電視胸腔鏡在急診手術治療血氣胸的應用體會

摘 要 目的：探討電視胸腔鏡手術（VATS）急診治療血氣胸的效果。方法：回顧分析28例血氣胸行VATS的臨床資料。結果：全組病例VATS均順利完成，術后平均住院時間12.8天，帶胸引管時間平均2.8天；隨訪2～12個月，無1例復發。結論：通過VATS手術能徹底清除胸內積血和有效止血，并可行肺大皰切除及肺裂傷修補，減輕了病人的痛苦，縮短了病人的住院時間，大大了減輕病人的經濟負擔。

關鍵詞 電視胸腔鏡 急診探查手術 血氣胸

AbstractPurpose：To investigate the therapeutic efficacy of Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) in treating hemopneumothorax with emergency exploratory thoracotomy.Method：To analysis retrospectively 24 cases of hemopneumothorax treated with emergency exploratory thoracotomy with the help of Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS).Results：All the thoracotomy operations were completed by the Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) successfully.The average length of staying after surgery was 8～19 days.The average chest tub drainage period was 2.8 days. We have followed up all patients for 2～12 monthes and found all the patients in good condition.Conclusions：The operation of Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) can thoroughly clean up the blood in thoracic cavity and stop the bleeding effectively，including the lobectomy and the neoplasty.In the clinical practice，this method leads to the more reduced steps than the traditional treatment，also causes less pain， shorter LOS and lighter economic burden of patients than before.

Keywords Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)，Emergency Exploratory thoracotomy，Hemopneumothorax

資料與方法

2003年12月～2006年12月血氣胸28例，男24例，女4例，年齡15～52歲，平均33.6歲。自發性血氣胸10例，創傷性血氣胸18例（均為開放性外傷）。全組均急診入院，入院前均行胸片檢查，入院后有12例行急診胸部CT檢查。全組均于入院當天行急診VATS治療。

手術方法：本組病例均采用雙腔氣管插管、靜脈復合麻醉；取健側90°臥位，健側單肺通氣。自發性血氣胸病人根據術前胸片和CT常規于腋中線第7肋間作1.5cm的切口。放置Troca后，置入電視胸腔鏡，再根據病變部位，在腋前線第3～4肋間做3～6cm長的小切口。創傷性血氣胸18例通過原外傷傷口置入觀察鏡，觀察病變所在。或通過鏡下定位，確定輔助小切口位置后開胸，或利用原傷口作輔助小切口，切口長4～8cm。如有胸腔積血或血塊，則先清除積血和血塊，分離胸膜粘連，電凝切斷粘連帶，探查出血、漏氣的部位。再通過輔助小切口，直視下采用常規手術方法進行縫扎止血、肺大皰切除或肺葉切除。本組病人中有3例使用強生公司的腔鏡切割縫合器（EndoGIA）施行了肺楔形切除和肺大皰切除，對胸膜頂出血粘連帶予以燒灼止血，肺大皰處理完畢后用干紗布摩擦行胸膜固定；17例進行了肺裂傷的修補，主要用4號絲線直接縫合，其中6例縫扎了破裂的肋間血管， 1例對無法修補的肺裂傷進行了肺葉切除，術后常規放置胸腔引流管，關胸。

結 果

全組病人手術時間45～121分鐘（平均56分鐘），術中失血50～450ml(平均150ml)，術后對肺大皰和肺裂傷的病人常規予以間歇負壓吸引（5cmH2O），術后留置胸管時間為2～5天（平均2.8天），術后并發癥發生率為7.1%（2/28，肺部感染1例，肺不張1例，經處理后好轉），術后病人住院時間8～19天（平均12.8天），無再次開胸病人。共隨訪2個月～1年，所有病人情況良好，無1例復發。

討 論

自發性氣胸應積極行外科治療，臨床中通常先行胸腔閉式引流來處理這些疾病，有許多病人因此得以保守治療。但是，胸腔閉式引流并不是一種完全無害的治療，而有耽誤病情的可能。Helling等^[1]報道，在胸腔閉式引流術后并發癥的發生率為36%。另外，有相當一部分血胸病人可能會因為血液凝固形成纖維板包裹而損害患者的肺功能，需行進一步的胸膜剝脫術。通過VATS則可使被動觀察變為主動診治。自從1993年Smith^[2]報道應用電視胸腔鏡成功診治23例胸外傷后，電視胸腔鏡又被廣泛應用于胸外傷的診斷、治療，使胸外傷的診斷、治療同步進行。

VATS與傳統開胸探查手術相比，具有創傷小、出血少、不切除肋骨、術后恢復快的優點。VATS手術進胸速度快，視野清晰，術中對出血及漏氣的處理也比較方便，而且再次探查率低。VATS輔助胸壁小切口使胸腔鏡操作簡化，節省手術時間，減少一次性耗材的使用。

胸壁小切口位于腋下，切口長度4～6cm，在直視下可行止血、胸膜修補、清除凝血塊、肺大皰切除及肺葉切除術，由于不切斷重要肌束，從肋間隙進胸，因此并不影響美觀，術后患側肩關節活動不受限，手術后疼痛較輕，不易受到壓迫，切口愈合良好。

胸腔鏡輔助胸部小切口使手術操作更加確切、方便^[3]。本組28例患者均采取了胸腔鏡輔助胸壁小切口的手術方法，取得了滿意的效果。

我們認為，對于血氣胸病人，無論是自發性還是外傷性，只要無VATS禁忌證，入院后均應采取積極的態度行急診VATS手術治療。

參考文獻

1 Helling TS，Gyles III NR，Eisenstein CL，et al.Complica2tions following blunt and penetrating injuries in 216 victimsof chest trauma requiring tube thoracostomy.J Trauma，1989，29:1367

2 Smith RS，Fry WR，Tsoi EK，et al.Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury.Am J Surg，1993，166(6):690

3 鄭和平，葛孝忠，劉德榮，等.電視胸腔鏡治療氣胸血氣胸30例.中國微創外科雜志，2001，1（3）：150-151