腦積水４８例診治分析

摘 要 目的：分析48例腦積水病例的臨床特點。方法：2000年2月～2005年10月收治48例腦積水患者，均行腦室腹腔分流術。結果：有效率80%。術前癥狀明顯好轉40例，3例因腦干損傷致昏迷，昏迷程度未減輕，2例分流管堵塞，2例感染，1例排斥反應。分別將分流管拔除，術后2～3個月復查頭部CT見42例腦室大小有不同程度的縮小，3例腦室大小無變化。結論：腦室腹腔分流術是主要的治療方法，治療效果良好。

關鍵詞 腦積水 腦室腹腔分流術

資料與方法

2000年2月～2005年10月收治48例腦積水患者，男28例，女20例，年齡16～72歲，平均38歲。病因：38例有頭部外傷史，其中加速傷16例，減速傷22例，5例有高血壓腦出血病史，4例有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史(非外傷)，1例顱內占位病變。

臨床表現(xiàn)：急性者以進行性顱內壓增高為主，腦挫裂傷程度較嚴重，傷后持久昏迷或曾有一度好轉又復惡化，病人顱內壓持續(xù)升高，腦脊液蛋白質含量增加。慢性者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，逐漸出現(xiàn)癡呆，步態(tài)不穩(wěn)，反應遲鈍及行為異常，大小便失禁，癲癇，情感自制力減退等癥狀。頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)，所有病人均有腦室擴大。術前均行腰穿檢查，腦脊液壓力80～240mmH₂O，腦脊液蛋白質含量均<500mg/L。

治療：本組48例均行腦室腹腔分流術。

結 果

有效率為80%。術前癥狀明顯好轉40例，頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀消失，3例因腦干損傷致昏迷，昏迷程度未減輕，2例分流管堵塞，2例感染，1例排斥反應。分別將分流管拔除，術后2～3個月復查頭部CT，見42例腦室大小有不同程度的縮小，3例腦室大小無變化。

討 論

腦是人體最重要的器官，腦重量雖只占全身重量的2%，但其血液占全身血循環(huán)的15%；腦氧耗量成人為全身耗氧量的20%，兒童達40%；腦組織又是一個富含液體器官，水分占80%，一旦水、電解質在腦組織中病理蓄積即造成腦積水， 直接危害生命中樞，甚至造成嚴重后果。

腦積水的臨床表現(xiàn)：典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復視、眩暈及癲癇發(fā)作。部分患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變；部分患者可有眼球運動障礙、錐體束征，肌張力改變及腦膜刺激征表現(xiàn)；有內脹綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥腦性鈉潴留及腦性耗鹽綜合征。再結合積水的不同病因，而有臨床特點：如血管源性腦積水多有局限性神經(jīng)癥狀和體征，顱內高壓，意識障礙甚至發(fā)生腦疝；細胞毒性腦積水常有明顯全腦癥狀，如昏迷、木僵；間制性積水多有智力障礙、步態(tài)異常等。

腦積水是指由于腦脊液循環(huán)通路阻塞而導致腦室系統(tǒng)擴大的一種疾病。目前將腦積水的幾率按阻塞原因分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，前者是由于腦脊液在腦室系統(tǒng)的循環(huán)受阻所致，后者是由于腦脊液吸收障礙所致，而尤其以創(chuàng)傷性腦積水的發(fā)病率高，高達10%～34%，創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷1周以上者繼發(fā)腦積水的幾率可高達90%^[1]。外傷后腦積水又有急性、慢性兩種，自傷后數(shù)小時至2周內發(fā)生者均為急性腦積水，傷后3周～1年發(fā)病者為慢性腦積水。顱腦損傷后慢性腦積水形成的病理學基礎，可能是蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜顆粒的纖維化形成。這類病人有蛛網(wǎng)膜增厚、室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘等病理改變。由于腦脊液的靜水壓已超過腦室壁所能承受的壓強，使腦室持續(xù)不斷擴大，導致腦實質的進一步損害，表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷不醒或病情穩(wěn)定后意識狀態(tài)又進行性惡化，典型者出現(xiàn)智力低下、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁三聯(lián)征。

依據(jù)病史結合頭顱CT掃描可以明確診斷。CT掃描可見：腦室系統(tǒng)擴大并尤以側腦室前角為著，側腦室周圍特別是額角有明顯的間質性水腫帶，即“戴帽現(xiàn)象”，但腦溝不加寬，此兩點可與腦萎縮鑒別。

MRI檢查雖與CT所見相同，但更為明確和清晰，首先是側腦室前角的擴張及腦室周圍的間質性水腫帶可與T2加權圖像上顯示出明顯的高信號。其次于冠狀面可以測出兩側室頂之間的夾角<120°，相反在腦萎縮病人此角則常>140°，再者于矢狀面可看到第三腦室呈球形擴大，視隱窩和漏斗隱窩變淺變鈍，而在腦萎縮病人，其第三腦室前后壁、漏斗隱窩、視隱窩則無明顯變形，雖有擴大但仍保持原有輪廓。

治療一般采用腦室腹腔分流術^[2]，即把單向的控制流量的分流裝置植入腦室與腹腔，將腦脊液從腦室引流到腹腔。雖然腦室腹腔分流術被廣泛采用，有一定優(yōu)點，但也存在一些問題，比如術后出現(xiàn)頭暈、惡心等低顱壓反應，分流管堵塞，感染及排斥反應等。為了盡量減少上述并發(fā)癥，首先術前應根據(jù)腰穿結果選擇不同壓力的引流裝置，>140mmH₂O者選用中等壓力的分流管，<140mmH₂O者采用低壓分流裝置，不僅可以避免術后低顱壓的發(fā)生，還可以避免因分流過度使腦組織塌陷損傷橋靜脈而引起顱內出血。再者分流管的長度應適當，即病人頭頂至右下腹麥氏點的長度再加50cm，目的在于將分流管末端置入盆腔，防止大網(wǎng)膜包裹封閉。選擇分流效果良好的分流裝置，手術操作細致、準確，對于減少分流管堵塞亦有一定作用。術后給予抗生素預防感染，每日按壓閥門2～3次，以避免單項閥門分流裝置發(fā)生阻塞。對于腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血者，應早期行腰穿放出血性腦脊液，對于減少和預防腦積水的發(fā)生起到不容忽視的作用。

參考文獻

1 董軍，黃強.創(chuàng)傷性腦積水//江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學.上海第二軍醫(yī)大學出版社，1999：465-469

2 Lam CH，Vilemure，JG.Comparison between ventriculoatrial and ventriculoperitoneal shunting in the adult populatron.Br Jneurosurg，1997，11：43-48