腦出血早期手術后再出血的臨床觀察

摘 要 目的：探討腦出血患者開展早期手術后再出血的發生率、發生時間和相關因素。方法：選擇2000～2006年住院，并經確診和手術的腦出血患者86例。手術方法視出血量而定，幕上血腫量>50ml者行血腫清除及去骨瓣減壓，其他的患者行小骨窗開顱血腫清除法。結果：有20例發生再次腦出血，早期手術后再出血的發生率為23.25%，且本組20例均進行了二次手術。再次出血時間：術后12小時內4例，12~24小時內12例，24~48小時內4例。再次出血部位：殼核及丘腦區17例，單純腦室型1例，腦葉2例。結論：腦出血患者早期手術后的再出血率較高，且再出血的死亡率也較高，腦出血后手術時機越早，術后再出血發生率越高。在首次出血后存在繼續出血與血腫形態、凝血機制有關。

關鍵詞 腦出血 手術 再出血

資料與方法

本院2000~2006年收治腦出血86例，男64例，女22例；年齡30~72歲，平均56.2歲。其診斷均符合全國第二屆腦血管病會議制定的診斷標準，全部患者均經頭顱CT檢查至少2次。出血部位：殼核54例，丘腦8例，單純腦室型9例，腦葉9例，小腦6例。手術時機：出血6小時內12例，6~12小時內56例，12~24小時內18例。出血量：根據多田氏公式^[1]計算18~108ml，平均54ml。手術方法：幕上血腫量>50ml者行血腫清除及去骨瓣減壓，共56例；其他行小骨窗開顱血腫清除，共30例。

結 果

本組86例腦出血患者中，手術后再出血組20例，發生率為23.25%，其中男16例，女4例；年齡32~70歲，平均54.5歲。再次出血時間：術后12小時內4例（20%），12~24小時內12例（60%），24~48小時內4例（20%）。再次出血部位：殼核及丘腦區17例，單純腦室型1例，腦葉2例。再次出血量：30~50ml12例，>50ml8例。再次出血與手術時機的關系：出血后6小時內手術者再出血6例，6~12小時手術者再出血11例，12~24小時手術者再出血3例。

再出血與手術方式：去骨瓣減壓組共發生14例，小骨窗開顱組共發生6例。再次出血來源：本組20例均進行了二次手術，查明血腫腔內小動脈出血2例，其他18例未見出血血管。

討 論

腦出血患者早期手術后的再出血問題比較常見，且再出血的死亡率較高，在臨床上愈來愈受到重視。腦出血患者在早期進行手術，主要目的是及時解除血腫對腦組織的壓迫，減少血腫周圍組織的水腫和壞死，減輕顱內高壓，促使神經功能最大限度的恢復。

本組統計早期手術后再出血的發生率為23.25%。腦出血后6小時內手術組，再出血率高達50%；出血后6~12小時內手術組，再出血率為19.6%；12~24小時手術組再出血發生率為16.6%。結果說明腦出血后手術時機越早，術后再出血發生率越高。這可能是由于時機越早，血腫腔周圍腦組織水腫愈輕，其中的細小血管閉塞，容易造成創傷后緩慢滲血。

腦出血患者在首次出血后存在繼續出血問題^[2]，而且繼續出血與血腫形態、凝血機制有關。本組資料顯示血腫不規則者易再出血。凝血機制障礙如凝血因子的缺乏及血小板聚集功能下降，血液不易凝固，這些因素均可導致再出血發生率升高。本組患者術后再出血的發生率為23.25%，其中首次出血后24小時內再出血占總發生率的80%，我們認為與腦出血24小時內繼續出血關系密切。發生再出血也與術后血壓不穩有關^[3] 。本組再出血病例中，14例術后血壓控制不穩，占70%。本組資料顯示基底節區再出血最多見，占85%。這可能與該部位臨近腦室系統，腦室支撐力弱，相對增大了局部壓力梯度而難以止血和血腫容易破入腦室有關。從手術方式分析，去骨瓣減壓組術后再出血發生率為25%，高于小骨窗開顱組的20%。這可能與前者原發出血量大有關。手術中吸引器吸力過大、過度牽拉腦組織等，都可能造成新的出血。

腦出血術后早期必須嚴密觀察病情變化，包括對血壓、瞳孔、意識的監測。術后早期血腫腔或硬膜下引流管內引流液較多且淡，則提示顱內壓力不高而且無新鮮再出血；反之，則應警惕再出血可能。再出血常發生在24小時內，所以在此期間患者臨床癥狀加重，常提示再出血的發生；臨床應用中，判斷腦手術后的再出血，應以復查頭顱CT為準。為預防術后再出血的發生，應注意保持患者的安靜，防止其躁動。對疑有再出血者，應及時復查CT。

參考文獻

1 Mayer SA，Sacco RL，Shi T，et al.Neurologic deterioratuon in nonccimatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage.Neurology，1994，44：1379-1384

2 秦天成.腦出血急性期血腫擴大的發生率和時間與臨床關系.臨床神經病學雜志，1999，12(2)：100

3 蔣大介，楊國源，主編.實用神經外科手術學.上海:上海科學技術出版社，1988：370-372