結腸損傷急診手術治療體會

摘 要 目的：探討結腸損傷的最佳治療方案，有效地降低傷者死亡率，分析56例結腸損傷急診手術處理體會。方法：回顧性分析2004年1月～2006年6月收治的56例結腸損傷患者急診手術處理的方法與效果。結果：本組56 例均行急診I期手術治療，治愈53例，死亡3例，切口感染3例，腸瘺1 例。結論：急診I期修補術或切除吻合術對絕大多數結腸損傷是安全可靠的，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 結腸損傷 急診 手術治療

資料與方法

2004年1月～2006年6月收治結腸損傷患者56例，其中男46 例，女10 例；年齡4～72歲，平均38歲。致傷原因：刀刺傷15例，交通事故傷13例，擠壓傷9例，墜落傷8例，鈍器擊打傷6例，槍傷3例，乙狀結腸鏡檢查傷1例， 直腸異物傷1例。結腸損傷部位：升結腸8例，橫結腸14例，降結腸18例，乙狀結腸16例；結腸損傷1處18例，2處16例，3處16例，4處6例；結腸全層裂傷48例，漿肌層裂傷6例，其中乙狀結腸嚴重挫傷并橫斷2例；合并1個臟器傷6例，2個臟器傷26例，3個臟器傷18例，符合多發傷6例，最常見合并傷是小腸、腸系膜、肝臟、脾臟、骨盆和腎臟損傷；合并休克者10例。手術距發病時間2~48小時。

根據以下情況可以做出明確診斷：①詳細詢問受傷原因、致傷部位，仔細判斷作用力大小及作用力方向。②腹部情況:根據腹痛的部位、范圍及伴隨癥狀，腹部有無壓痛、肌緊張、反跳痛、腸鳴音弱等。③腹腔穿刺:本組56例均行腹腔穿刺，陽性46例，占82.14%，陰性10例，占17.86%。④立位X 線平片及B 超檢查:行X線平片檢查31例，陽性23例，占74.19%。行B超檢查23例，陽性14例，占60.87%。⑤嚴密觀察病情變化，動態監測血壓、體溫、脈搏及腹部體征。

治療方法：本組56例行急診I期手術治療，其中縫合修補32例，結腸切除吻合術24例。1例于術中因合并肝脾破裂大出血，死于失血性休克；1例因小腸、結腸多處破裂合并嚴重腹膜炎，死于感染性休克。全組除1例傷后48小時入院急診手術外，其余55例均于24小時內手術。所有病例在術前均采用有效的胃腸減壓，術中對53例結腸內積糞積液者行順行性腸道灌洗(包括所有需行結腸切除吻合術者)，對所有結腸有全層裂傷者，均采用生理鹽水、0.5%甲硝唑行全腹腔沖洗，于修補處或吻合處放置血漿引流管。術后靜脈滴注0.5%甲硝唑或0.4%替硝唑加高效廣譜抗生素及營養支持治療。

結 果

本組治愈54例(96.4%)，死亡2例(3.6%)，1例因失血性休克于術中死亡，1例術后死于感染性休克，2例死亡病例均與手術無關。56例急診一期手術處理中，切口感染3例，腸瘺1例。

討 論

結腸損傷一經確診，應盡早手術^[1]。對結腸損傷的急診處理方法仍存在爭論，多數臨床醫生傾向于保守治療^[2]。近年來，越來越多的外科醫生主張絕大部分結腸損傷可以行急診I期修補術或腸切除吻合術，盡可能避免行結腸造口術^[3]。我們認為結腸損傷行急診I期修補處理，既減輕了患者再次手術的痛苦，患者也樂于接受。在手術時盡可能地向患者及家屬講明病情及手術方式、術后可能出現的各種并發癥如吻合口瘺等，以減少術后不必要的醫療糾紛。本組資料顯示，急診I期手術較之II期結腸造口術的優點是顯而易見的；但是急診I期手術如果處理不當，則可能導致吻合口漏、嚴重腹腔感染乃至感染性休克等嚴重并發癥。因此，提高急診I期手術成功率至關重要，我們認為如下幾點需引起足夠重視。

早期診斷：結腸損傷的臨床表現大多不典型，且單純性結腸損傷少見，對懷疑損傷者，應予以密切觀察，對高度懷疑者可考慮行剖腹探查，避免出現感染性休克后再做出診斷及治療。

加強術前準備：應在較短的時間內做好急診術前準備，除常規禁食、胃腸減壓外，應予以擴容、輸血、抗休克，以維持重要臟器功能，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，盡早全身使用廣譜、高效、足量的抗生素，增強機體對手術的耐受力。

有效的術中腸道灌洗：術者應對結腸內積糞、積氣(包括所有擬行腸切除吻合術者)均予以腸道減壓，清除腸道內干結糞便，再用生理鹽水行順行結腸灌洗。

恰當的手術方式選擇：結腸損傷急診I期手術方式可采用單純修補或腸切除吻合術^[4]。我們認為結腸損傷急診I期單純修補處理的適應證為：①傷后至手術時間不超過10小時；②患者一般情況較好，傷后無休克或休克經治療后很快糾正；③腹腔污染不重；④結腸損傷范圍不大，所屬腸系膜無嚴重挫傷及血液循環障礙。對下列情況可考慮行腸切除吻合術：①腸管破裂達1/2周徑；②腸管穿通傷；③不論裂口大小，但腸壁或系膜挫傷嚴重，血供可能受到影響；④損傷時間長，局部腸管炎癥較重。結腸損傷Ⅰ期急診手術固然值得提倡，但對于結腸損傷嚴重、腹腔污染重、患者一般情況差、合并有重要臟器嚴重損傷的患者，應采取II期手術處理，以確保病人生命安全。

可靠的手術技巧：術中保證吻合口或修補處的血供至關重要，是損傷腸管良好愈合的根本。凡需切除吻合者，在吻合前應根據腸系膜血管走行判斷切除范圍，修剪腸管至斷端有良好血供。斷端腸管的對系膜緣應多切除一些，一般呈45°角，斷端修剪腸脂垂不超過1cm，吻合口應無張力。對有可能發生腸瘺者，在結腸修補或吻合處放置引流管的時間相應延長，一般7天左右，一旦發生腸瘺，能及時發現，可用于引流，便于護理。

參考文獻

1 郭有生，周日光，徐以浩.創傷性結腸損傷的處理.中國普通外科雜志，2005，5(3):258-260

2 鄧明輝，劉列科.32例創傷性結腸損傷一期手術治療體會.成都醫藥，2005，31(1): 29-30

3 白忠學，韓振奎，郭峰，等.外傷性結腸破裂的診斷與治療.中國全科醫學，2004，7(24): 1862-1863

4 高立學.結腸損傷Ⅰ期手術治療體會.中國臨床醫藥研究雜志，2004，30(126):13383-13384