各種記錄卡臨床規范應用

摘 要 目的：規范各種記錄卡書寫質量，提高護理質量，加強臨床病人的治療護理，及時發現并處理護理、治療過程中出現的各種問題，體現“以病人為中心”的護理理念。方法：自2005年2月在全院實行各種護理治療觀察記錄卡。結果：1年多的臨床應用，有效地改善了服務態度，減少了護患糾紛，提高了病人滿意度，保證了輸液質量。結論：規范各種護理、治療記錄卡書寫質量管理，是提高護理質量的重要措施之一。

關鍵詞 記錄卡 臨床應用 質量管理

我院自2005年2月在全院實行了各種護理、治療記錄卡，既可以記錄病人在接受各項護理、治療和護士的巡視情況，又可以快速查明病人所用費用。當然，各種記錄卡的應用加大了臨床護士的工作量，但是在醫療糾紛大幅上升，醫患關系比較緊張的今天，能夠盡可能地減少醫療糾紛。

記錄卡的應用與管理

應用：以輸液為例，前1天在醫生查房后所改醫囑，治療護士轉抄處理，處理核對無誤后，打印輸液觀察記錄卡。治療護士輸液時將輸液觀察記錄卡帶至患者床旁，掛于輸液瓶邊，輸液操作結束后及時在觀察卡上記錄執行時間和簽名，查看輸液滴數并簽名，如有特殊液體需要調節滴數的，應重新注明滴數。患者輸液完畢，由責任護士注明輸液結束時間并簽名，并囑其本人或其家屬在記錄卡上簽名后將記錄卡收回，并由專人保管、保存1年。

管理：護理部對所有治療護理記錄卡的記錄、執行內容進行了規范和質控標準，并組織質控小組定期不定期對我院臨床科室執行情況進行監督檢查。檢查發現在執行環節中存在的一些問題，護理部及時分析問題所在并指定相應對策，使護理質量管理這項工作得到真正有效地落實。

討 論

記錄卡的應用體現了“以患者為中心”的整體護理理念，增加了患者及家屬了解治療用藥的機會，督促護士嚴格執行“三查七對”制度^[1]。

實行輸液觀察記錄卡后，治療護理各個環節都有了簽名，責任分明，細化了過程管理能力，及時糾正錯誤，提高醫療質量，大大降低了差錯事故的發生^[2]。

提高了治療質量：在治療護理過程中通過巡視病房，能及時發現并處理治療護理過程中出現的問題，克服了過去由病人找護士處理問題的現象。同時，護士對病區每位患者的治療情況做到心中有數，及時提供病人病情依據^[3]。

提高了病人的滿意度：使用各種記錄卡以來，巡視病房的自覺性明顯提高，消除了病人及其家屬的顧慮，有效提高了病房管理質量，病人的表揚多了，批評少了，滿意度由使用前的90%(不合格)提高到99％，甚至達到滿意度100％。

參考文獻

1 陳敏鵑，凌桂萍，張燕．輸液輸血巡回記錄卡的臨床應用．華北煤炭醫院學報，2003，11(5)：779

2 王運利．輸液巡回記錄卡在病房的臨床應用．中國實用護理雜志，2005，21(12)：43

3 郜愛青．輸液觀察記錄卡的臨床應用．中國實用護理雜志，2004，18(13)：1220