基層困難氣道的處理思路

困難氣道是指可能對麻醉后維護氣道通暢及氣管插管造成困難的各種臨床情況。麻醉病人中困難氣道并非少見，如處理不當，輕者麻醉失敗、手術延期、氣道損傷等，重者可因嚴重通氣障礙而缺氧，甚至窒息死亡。

困難氣道的分級方法有多種，但歸納起來可按能夠顯露的結構或程度，簡易分為四級。Ⅰ級：可見軟腭、咽峽弓、腭垂、扁桃腺窩、咽后壁，聲門完全顯露。Ⅱ級：可見軟腭、咽峽弓、腭垂，僅能見到聲門后聯合。Ⅲ級：可見軟腭、腭垂根部，僅能見到會厭頂峰。Ⅳ級：僅能見到軟腭，無法看到喉的任何結構。

張口度受限：<2.5～3cm。如顳頜關節病變、頜面部瘢痕攣縮、頜面部腫瘤、先天性小頜癥、小頜伴小口畸形等。

頸部活動受限：后仰度<80°。如頸椎炎癥、脫位、骨折、固定術后、頸前巨大腫瘤、瘢痕攣縮、頸粗短、頸背脂肪過多等。

牙列不整：如暴牙、全口無牙、殘缺牙等。

口、咽、喉部情況：造成口、咽、喉腔狹窄或阻塞的情況有扁桃體肥大、巨舌、腫瘤、炎性腫物、軟組織增生肥厚、頜面外傷、喉狹窄性病變，以及先天性喉畸形如喉結過高、喉蹼、漏斗喉等。

氣管嚴重受壓：頸前巨大腫瘤、血腫、縱隔腫瘤等。

處理不當的危害及后果：①插管及麻醉失敗，手術延期。②反復插管可造成口、咽、喉腔組織損傷、出血、水腫、縱隔及皮下氣腫等。③上述情況嚴重的話，可造成或進一步加重呼吸道梗阻。④如出現既不能插入導管，又不能有效經面罩通氣的兩難局面，情況會變得緊急而危險，搶救不及時將導致窒息死亡。

處理方法或對策

對于存在Ⅲ、Ⅳ級困難氣道的病人，實施全麻誘導須謹慎，宜使用短效速效藥物。對可能出現誘導后兩難局面的病人，應避免全麻誘導，可采取其他措施和方法。

對困難氣道病人實施全身麻醉前，除常規準備外，還須做好以下準備：纖維光鏡，氣管切開器具，環甲膜穿刺器具，足夠的麻醉醫師、光鏡使用人員、氣管切開人員在場。

經鼻盲探清醒氣管插管要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。

經口盲探清醒氣管插管要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。

半清醒氣管插管要點：注意鎮痛、鎮靜藥物用量的掌握，以不影響氣道通暢與自主呼吸為準。

順行導管引導插管要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。

逆行導管引導插管要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。

纖維光鏡引導插管要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。有條件時，首選此法。

喉罩通氣道(LMA)要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。

經喉罩通氣道引導插管要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。

經喉罩通氣道引導插管要點：足夠的經驗，良好的表面麻醉。

局麻下經氣管造瘺口插管：此法雖非首選，但最為安全，緊急時應迅速完成。

結 語

總之，遇到困難氣道的病人，要安全地實施氣管插管全身麻醉，必須做到以下幾點：①準確的麻醉前評估。②穩妥、合理的方案(包括后備方案)。③充分的準備。