三點加連續縫合止血法在恥骨上前列腺切除術中的應用

摘 要 目的：探討恥骨上前列腺切除術有效止血方法。方法：回顧性分析103例恥骨上前列腺切除術中，兩種縫合止血法資料。結果：傳統對照組57例，手術時間60±35分鐘，出血量400±150ml，沖洗液轉清6±3天。三點加連續縫合組46例，手術時間60±30分鐘，出血量140±30ml，沖洗液轉清2±1天。結論：三點加膀胱頸連續縫合止血法簡單，止血效果良好，可在開放性前列腺切除術中推廣應用。

關鍵詞 前列腺增生 三點連續縫合止血法 恥骨上前列腺切除術

資料與方法

本院2001年2月～2006年3月行恥骨上前列腺切除術103例，年齡51～84歲，平均68歲。臨床癥狀：進行性排尿困難83例(80.6%)，尿潴留57例(55.3%)，肉眼血尿9例(8.7%)。直腸指檢前列腺增生Ⅰ度7例(6.8%)，Ⅱ度72例(69.9%)，Ⅲ度24例(23.3%)。伴高血壓15例(14.6%)，冠心病6例(5.8%)，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核17例(16.5%)，糖尿病1例(1.0%)，氮質血癥2例(1.9%)，膀胱結石27例(26.2%)，膀胱腫瘤1例(1.0%)，腎積水7例(6.8%)，泌尿系感染46例(44.7%)，貧血17例(16.5%)。病理檢查前列腺增生癥103例(100%)。

止血方法：①傳統常規止血法57例。切開膀胱，切口下緣用7號絲線將膀胱切緣與肌層、皮下組織、皮膚“8”字縫合固定，以保護恥骨后間隙。經膀胱摘除前列腺后，用腎上腺素熱鹽水紗布填塞腺窩止血，1號腸線“8”字縫扎腺窩后緣5點及7點鐘處，經尿道外口插入F22三腔單囊尿管，膀胱頸前部間斷縫合1～2針縮小內口至可容一食指尖，尿管氣囊注水牽拉，尿道外口處尿管以紗布條固定壓迫膀胱頸部并作膀胱造瘺。②三點加連續縫合止血法46例。在5、7及12點處分別用1號腸線“8”字貫穿縫扎止血，于膀胱頸部10點至6點至2點環形連續縫合內口2/3周。膀胱頸前緣連續縫合縮小內口，其他步驟按傳統常規止血法完成手術。

結 果

兩種縫合止血法止血效果比較：傳統對照組手術時間60±35分，手術出血量300±150ml，手術輸血量200±100ml，膀胱持續沖洗時間5±2天，術后繼發性出血3例，拔造瘺管時間10±3天，拔尿管時間14±3天；三點加連續縫合組手術時間60±30分，手術出血量140±30ml，手術輸血量0ml，膀胱持續沖洗時間2±1天，術后繼發性出血0例，拔造瘺管時間7±3天，拔尿管時間12±2天。

術后繼發性出血3例，均發生在對照組，并且出現在術后7天內，其中合并高血壓1例，糖尿病1例，膀胱填塞1例。膀胱填塞經反復用沖洗器沖洗等對癥處理后無改善，需再次手術切開膀胱清除血塊、止血。

本組無手術死亡病例。隨訪3個月～4.5年，無1例排尿不暢。對照組術后尿失禁4例，隨訪1個月后癥狀消失。

討 論

傳統的恥骨上前列腺切除術容易掌握，又有利于同時處理膀胱內病變，特別適用于基層醫院；但因前列腺窩距切口較遠，操作不便，術中術后失血較多^[1]。如何減少手術引起的出血，是各種手術方式所要面對的共同問題。

由于前列腺的血運特點，前列腺切除后出血主要圍繞在膀胱頸部腺窩緣，尤其是4～5點及7～8點區，因此各種前列腺切除術式都重視上述區域的止血處理。而阻斷前列腺血供是減少手術出血的關鍵。據報道^[2]前列腺的供血動脈主要來自膀胱下動脈(74.3%)、膀胱上動脈(8.9%)、直腸上動脈(8.9%)、直腸下動脈(7.3%)、輸精管動脈(5.0%)及閉孔動脈(1.7%)。這些動脈的分支在膀胱前列腺連結部之上發出，經膀胱前列腺間溝穿入前列腺實質或下行于前列腺包膜中，按時鐘順序，在膀胱前列腺間溝的各點鐘處均可有動脈出現，膀胱上下動脈、直腸上下動脈、輸精管動脈及閉孔動脈的各前列腺支分別于12點、1～4點(11～8點)、4(8)～6點、1～2點(11～10點)處達前列腺。這些動脈的走向解剖特點在作TURP時?？砂l現。另外，膀胱頸部切緣存在著豐富的血管網，此處的滲血也不能忽視。

經過連續環繞縫合膀胱頸部切緣，不僅能結扎動脈性出血，也能止住膀胱頸部切緣的滲血，使術中、術后出血量明顯減少，并且縮短膀胱沖洗時間^[3]。

前列腺聯合(12點處)是分支動脈進入前列腺的又一重要部位，來自陰莖背(深)側血管，亦從前列腺表面(前列腺包囊下)經過。此處出血較隱蔽，是人們容易忽略的地方，如果不作相應的處理，往往是術中和術后出血的原因之一，故強調應作12點鐘處縫扎止血^[4]。

我們的經驗是，三點止血法結合膀胱頸環形連續縫合法可有效地阻斷前列腺血供，所有時位出血點都得以牢固控制，出血量明顯減少。對比兩種止血方法，其中三點加連續縫合止血法手術出血量為140±30ml，明顯低于傳統常規止血法。因此5、7、12點“8”字縫合加膀胱頸連續縫合止血法具有術中術后出血少、止血效果好、操作簡便、手術時間短等優點。另外由于腺窩壁仍有開放的、小的動、靜脈無法縫合，臨床實踐中即使三點部位加腺窩邊緣的出血點縫扎確切，腺窩內仍常有較大量的出血。因此我們于膀胱頸前緣連續縫合縮小內口，將腺窩與膀胱分隔，術后利用尿管氣囊壓迫、腺窩內積血使窩內壓增高而達到止血效果。還有腺窩自身的收縮也可使出血停止。

為了預防術后膀胱頸攣縮，術中膀胱頸口不能過度縮小，務必確保在插尿管后能輕松通過食指尖，必要時作膀胱頸后唇楔形切除，同時作膀胱黏膜瓣下移至前列腺窩(內翻)。

前列腺增生患者由于長期膀胱出口部梗阻，逼尿肌反射亢進，逼尿肌對膀胱容量等的反射閾降低，感覺沖動增加。不少患者于術后留置導尿管行膀胱沖洗期間，由于導尿管水囊壓迫膀胱頸部、三角區以及沖洗液、血尿的刺激，還有膀胱前列腺部尿道手術的創傷，極易出現逼尿肌的無抑制性收縮。臨床上表現為頻繁發作的伴隨強烈尿意的恥骨上方劇烈疼痛，即膀胱痙攣性疼痛，部分患者還可伴隨肛門墜脹，里急后重感，甚至大便失禁。一旦發生，患者十分痛苦，嚴重影響休息，甚至引起繼發出血，血尿加重，沖洗液流出不暢，尿管周圍有尿溢出。部分病人血壓升高，出現心血管意外。鑒于引起膀胱無抑制性收縮的多因素性，而這些因素又相互影響，可形成惡性循環。因此，術后鎮靜止痛，防止膀胱痙攣性疼痛顯得十分重要。早期本組1例術后繼發大出血需再次開刀止血，即屬此類情況。后期我們常規應用PCEA自控止痛泵鎮痛，效果良好，無明顯不良反應。

本組病例在切開膀胱后將切口下緣用7號絲線將膀胱切緣與肌層、皮下組織、皮膚固定縫合，可起到保護恥骨后間隙作用，減少不必要創傷，術后不必留置恥骨后引流管，減少切口感染機會。

尿潴留、尿路梗阻的患者常有不同程度的腎功能損害與感染，對急、慢性尿潴留的患者應行留置導尿管或膀胱造瘺，引流尿液，使擴張的膀胱舒張功能得到恢復，并有效抗感染，以通過引流和抗感染使腎功能在術前有較大改善，加強支持營養，為手術創造有利條件。

參考文獻

1 張建軍，周承斌，周鵬，等．19例恥骨上前列腺切除術膀胱頸全荷包縫合止血效果觀察.臨床泌尿外科雜志，2003，7:441

2 陳秀清，張發惠，李芳華，等.結扎膀胱下動脈前列腺摘除術的外科解剖和臨床應用.中國臨床解剖學雜志，1998，(1)：1

3 李勇平．快捷恥骨上前列腺切除術.臨床泌尿外科雜志，2003，7:435

4 唐來坤，鄭伯營，楊南京，等．三點止血法恥骨上開放性前列腺摘除術中的應用．中國男科學雜志，2001，3:181-182