急性重癥膽管炎３４例診療體會(huì)

摘 要 目的：探討34例急性重癥膽管炎(ACST)患者的診斷與治療。方法：對1996年1月～2006年12月34例急性重癥膽管炎患者的臨床特點(diǎn)及治療方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)20例，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)10例，行膽總管空腸袢式吻合術(shù)3例，單純行膽囊造瘺術(shù)1例；治愈30例，死亡4例，原因?yàn)樾g(shù)后感染性休克，多器官功能衰竭(MSOF)。結(jié)論：治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)抗休克，爭取早期手術(shù)，手術(shù)力求簡單、有效。

關(guān)鍵詞 急性重癥膽管炎 手術(shù)治療

資料與方法

我院1996年1月～2006年12月收治的34例急性重癥膽管炎手術(shù)治療患者，本組34例中，男26例(占76.5%)，女8例(占23.5%)，年齡38～78歲，平均52歲，其中60歲以上患者19例(占55.9%)。既往有1次膽道手術(shù)史者6例，2次手術(shù)史者2例。病程9小時(shí)～6天。所有病例均經(jīng)B超或CT檢查證實(shí)有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽囊腫大。有并存疾病者20例(占58.9%)，其中心血管疾病14例次，慢性支氣管炎肺氣腫7例次，糖尿病2例次，肝硬化4例次。梗阻原因：肝膽總管結(jié)石29例，膽總管下段炎性狹窄2例，壺腹周圍癌3例。按鐘大昌^[1]的分級及治療標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ級28例，Ⅲ、Ⅳ級6例。

臨床表現(xiàn)：所有患者入院時(shí)均存在腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等典型的Charcot三聯(lián)征，伴有中毒性休克16例，有神志改變6例。體溫＞38.5℃28例，＜37℃2例；白細(xì)胞＞15×109/L 26例，＜10×109/L 3例；肝腎功能異常32例次；有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)功能紊亂及酸堿平衡失調(diào)18例次。

治療方法：本組34例患者，均在積極抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，并做好術(shù)前準(zhǔn)備后，行手術(shù)治療。根據(jù)病因行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)20例，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)10例，行膽總管空腸袢式吻合術(shù)3例，單純行膽囊造瘺術(shù)1例。

結(jié) 果

全組治愈患者30例(占88.2%)，死亡4例(占11.8%)，死亡者年齡均大于60歲，死亡原因?yàn)樾g(shù)后感染性休克，多器官功能衰竭(MSOF)。

討 論

本組老年患者雖都有右上腹疼痛，但有典型膽絞痛者僅占65%，且部分老年患者無發(fā)熱及白細(xì)胞不升高，死亡者年齡均大于60歲，分析其原因?yàn)楦啐g病人反應(yīng)遲鈍，腹壁松弛，臨床表現(xiàn)與實(shí)際病理改變不符，故老年ACST患者不一定完全具備Reynold五聯(lián)征。

1983年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)在重慶召開的膽石病會(huì)議上制定了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性膽管炎病人出現(xiàn)休克或有以下2項(xiàng)以上癥狀者，①精神癥狀，②脈博>120次/分，③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L，④體溫>39℃或<36℃，⑤膽汁為膿性伴有膽管壓力明顯增高，⑥血培養(yǎng)陽性，即可診斷為ACST^[2]。

手術(shù)時(shí)機(jī)：ACST病程中患者多伴有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、感染性休克、肝腎功能不全等并發(fā)癥。早期應(yīng)采取積極、快速、有效的抗休克治療，力求休克能在短時(shí)間內(nèi)得以糾正，這對提高ACST的治療效果，降低死亡率具有重要意義，但不能過分強(qiáng)調(diào)需完全糾正休克。經(jīng)積極抗休克等治療后，若病情有所好轉(zhuǎn)即應(yīng)把握手術(shù)有利時(shí)機(jī)，及時(shí)行手術(shù)治療。不應(yīng)把年齡及并存疾病視為手術(shù)禁忌癥，致使病人病情突然加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才勉強(qiáng)手術(shù)。

手術(shù)方式：ACST的基本病理改變是膽道急性梗阻和化膿性感染，治療處理的關(guān)鍵是加強(qiáng)抗休克，積極創(chuàng)造條件，及時(shí)有效解除膽道梗阻、迅速減少膽道壓力、充分引流膽道及徹底消除感染源，手術(shù)方式以簡單、快速、有效為原則^[3]。

對Ⅰ、Ⅱ級患者，適當(dāng)考慮進(jìn)行較徹底的手術(shù)方式；而對Ⅲ、Ⅳ級患者，手術(shù)以減壓引流膽道為目的，至于殘留結(jié)石等其他問題，待以后行二期手術(shù)。

對于膽道下段腫瘤，采用膽總管減壓引流再擇期行二期手術(shù)，應(yīng)盡量避免選擇單純的膽囊造瘺術(shù)。

近年來開展的經(jīng)皮肝穿膽管引流(PTCD)，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流(ERBD)，對緩解膽管內(nèi)高壓，控制膽管感染有一定療效，使部分患者避免了急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

重視老年患者的圍手術(shù)期處理：老年人生理上的一個(gè)顯著特點(diǎn)是心肺儲(chǔ)備功能差，對應(yīng)激反應(yīng)的承受能力下降，重要臟器代償功能減弱，抵御感染的能力降低，且老年患者多伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及代謝性疾病，特別容易發(fā)生器官功能不全，預(yù)后較差，如不積極處理，均將對病情進(jìn)展產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。

加強(qiáng)抗感染治療，防治并發(fā)癥：ACST對機(jī)體損害嚴(yán)重持續(xù)，部分患者存在有多系統(tǒng)和器官的功能不全，其損傷機(jī)制主要是內(nèi)毒素所致的內(nèi)臟器官微小血管功能障礙，即使膽道梗阻解除以后，內(nèi)臟器官的功能損害仍未停止^[4]，因此我們應(yīng)高度重視，在積極抗休克、手術(shù)引流的同時(shí)，要加強(qiáng)抗感染治療，早期大劑量、聯(lián)合應(yīng)用有效的抗生素，積極保護(hù)肝、腎、心、肺等重要器官的功能。ACST術(shù)后并發(fā)癥的防治是降低其死亡率的關(guān)鍵，對于并發(fā)癥的發(fā)生要以早期預(yù)防為原則，爭取早發(fā)現(xiàn)早治療。

參考文獻(xiàn)

1 鐘大昌，冉瑞圖.急性梗阻性化膿性膽管炎的分級和治療.中華外科雜志，1985，23(9)：513-516

2 黃志強(qiáng).肝膽道結(jié)石專題討論紀(jì)要.中華外科雜志，1983，21(6)：372-373

3 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1287

4 孫勇根.急性化膿性梗阻性膽管炎的中西醫(yī)結(jié)合治療.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(19)