婦科手術(shù)合并糖尿病４６例臨床分析

摘 要 目的：探討合并糖尿病的婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期的處理方法。方法：回顧分析46例婦科手術(shù)合并糖尿病的臨床資料。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后將血糖控制在7.0～8.6mmol/L較安全。傷口Ⅰ期愈合44 例(95.65%)，傷口感染致Ⅱ期愈合2例(4.35%)。所有病人均安全度過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：糖尿病患者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查并于手術(shù)前、后積極治療，正確使用胰島素，保持圍手術(shù)期血糖濃度相對(duì)穩(wěn)定。補(bǔ)充適量葡萄糖和能量以減少蛋白分解，促進(jìn)傷口愈合。合理使用抗生素藥物，選擇合理的手術(shù)時(shí)間及麻醉方式是手術(shù)成功的關(guān)健。

關(guān)鍵詞 糖尿病 婦科手術(shù) 圍手術(shù)期

資料與方法

1998年6月～2006年6月在我院住院的婦科手術(shù)合并糖尿病患者46例，年齡33～76歲，平均54.5歲。其中子宮肌瘤23例，子宮肉瘤1例，子宮內(nèi)膜異位癥5例，卵巢良性腫瘤8例，子宮內(nèi)膜癌2例，卵巢癌合并腹水3例，外陰癌1例，子宮脫垂3例；46例全部為2型糖尿病患者。有明確糖尿病史者36例，病程3個(gè)月～16年，其中服降糖藥控制血糖者20例，用胰島素治療者5例，飲食治療者11例，入院后診斷合并糖尿病者10例。46例患者中合并有高血壓或冠心病9例，合并有高脂血癥5例，腎結(jié)石3例，有念珠菌陰道炎6例。手術(shù)時(shí)間40～325分鐘，平均為145分鐘；術(shù)式：經(jīng)腹部廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，全子宮切除術(shù)，子宮次全切除術(shù)，肌瘤剔除術(shù)，卵巢癌根治術(shù)，單純附件切除術(shù)、陰式全子宮切除術(shù)+陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)。麻醉方式：4例全麻，3例持硬麻＋蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，余均為持續(xù)硬膜外麻醉。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝、腎功能，心電圖、胸透(或胸片)。血糖控制方法：①單純飲食控制；②飲食控制+降糖藥，若原來(lái)服用長(zhǎng)效降糖藥，術(shù)前3日晚餐前停用，并改用短效胰島素控制血糖；③飲食+胰島素，一般為三餐前半小時(shí)皮下注射，正常胰島素的起始劑量為24～30U/日，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，同時(shí)治療其他合并癥，用藥3～7天后患者血糖下降并維持在7～8.6mmol/L。尿酮體(-)，尿糖(+～++)時(shí)考慮手術(shù)治療。術(shù)前禁食6～8小時(shí)，術(shù)前晚陰道準(zhǔn)備，進(jìn)半流飲食。手術(shù)當(dāng)日停用一切降糖藥，術(shù)前1～3天給予廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物，積極治療合并癥。

術(shù)中、術(shù)后處理：術(shù)中常規(guī)做心電、血氧監(jiān)護(hù)，并建立2條靜脈輸液通道，1條用于輸注復(fù)方氯化鈉溶液，1條用于輸注胰島素。手術(shù)時(shí)間達(dá)2小時(shí)以上者，則術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖及尿糖并及時(shí)調(diào)整輸入量。本組21例患者在術(shù)中靜脈應(yīng)用胰島素，靜注葡萄糖溶液，配制成對(duì)消液(4g葡萄糖+1U胰島素)，術(shù)中血糖控制在6.7～11.2mmol/L，術(shù)后每2～3小時(shí)復(fù)測(cè)血糖1次，平穩(wěn)后每天監(jiān)測(cè)1～3次，并注意補(bǔ)鉀，查電解質(zhì)，輸入氨基酸、白蛋白提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后抗生素預(yù)防感染5～7天，如有感染征象，適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。術(shù)后2～3天，患者恢復(fù)進(jìn)食后，停用胰島素靜滴，改用口服降糖藥或正規(guī)胰島素餐前30分鐘皮下注射。

結(jié) 果

本組傷口Ⅰ期愈合44例，占95.65%，與王氏^[1]等觀察的糖尿病足潰瘍外科治療Ⅰ期愈合率93.62%接近；Ⅱ期愈合2例，占4.35%。與同期非糖尿病感染Ⅱ期愈合率3.19%相比，兩者無(wú)顯著差異(P>0.05)。

討 論

糖尿病患病率隨著人民生活水平的提高，人口老齡化，生活方式的改變而迅速增加^[2]，婦科手術(shù)合并糖尿病的患者也隨之增多。空腹血糖作為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，空腹血糖≥5.6mmol/L時(shí)，務(wù)必查餐后2小時(shí)血糖或隨機(jī)血糖，本組有10例(21.7%)入院檢查并確診為糖尿病。

我科對(duì)糖尿病患者圍手術(shù)期采用短效胰島素治療，具有起效快，易于調(diào)整劑量，血糖控制穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。本組病例術(shù)前血糖>7.8mmol/L，均采用短效胰島素三餐前皮下注射控制血糖。目前血糖控制尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)^[3]，本文觀察血糖控制在7～8.6mmol/L，術(shù)后禁食，24小時(shí)入液2500～3000ml，給予足夠胰島素使糖尿病得到有效控制的情況下，補(bǔ)充葡萄糖100～150g(按4g葡萄糖加1U胰島素)，每1000ml液體中加入1.0～1.5g氯化鉀。術(shù)后2～3天進(jìn)食，仍要靜脈補(bǔ)充胰島素，4～6天恢復(fù)正常飲食后改為餐前皮下注射胰島素至傷口拆線。術(shù)后血糖大于11.2mmol/L將影響傷口愈合。本組切口感染率低，明顯低于吳偉英報(bào)道的糖尿病婦科感染率11.11%^[4]，估計(jì)與術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖等能量及應(yīng)用胰島素直至傷口拆線有關(guān)。

正確選擇麻醉方式亦為手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。全身麻醉對(duì)血糖的影響較大，局部麻醉、脊髓麻醉對(duì)血糖的影響較小，因此要求盡量減少麻醉對(duì)血糖的影響，又要考慮到麻醉的效果。大多數(shù)學(xué)者推崇硬膜外阻滯麻醉，對(duì)血糖代謝、呼吸和血循環(huán)干擾小，術(shù)中術(shù)后管理方便。

術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療亦非常必要。糖尿病病人細(xì)胞免疫功能低下，全身和局部抵抗力下降，容易發(fā)生傷口感染和愈合不良。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都應(yīng)用足量強(qiáng)有效的抗生素及抗厭氧菌藥物，同時(shí)注意防止二重感染發(fā)生。

總之，合并糖尿病患者外、婦科手術(shù)危險(xiǎn)性大并發(fā)癥多，但只要正確使用胰島素，保持圍手術(shù)期血糖濃度相對(duì)穩(wěn)定，合理使用抗生素，選擇合理的手術(shù)時(shí)間及麻醉方式，適當(dāng)使用葡萄糖及能量以減少蛋白分解，促進(jìn)切口愈合，亦可以使患者平穩(wěn)地渡過(guò)圍手術(shù)期。

參考文獻(xiàn)

1 王潤(rùn)秀，林源.糖尿病潰瘍47例外科治療體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(3)：159

2 葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：787-814

3 孔連寶，王學(xué)潔.糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫45例分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(7)：414-415

4 吳偉英.合并糖尿病患者行婦科手術(shù)治療體會(huì).廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，5(2)：27-28