出血性腦梗死１８例臨床分析

摘 要 目的：探討出血性腦梗死(HI)發病的臨床特點、發生時間及預后。 方法：回顧性分析2004年3月～2006年9月出血性腦梗死18例。 結果：腦栓塞及大面積腦梗死患者易發生出血性腦梗死，時間多在1～2周；其預后取決于梗死的部位、范圍及出血量的多少。結論：對腦栓塞及大面積腦梗死患者應注意頭顱CT觀察，及時診治可改善預后。

關鍵詞 出血性腦梗死 腦栓塞

資料與方法

2004年3月～2006年9月出血性腦梗死18例，男12例，女6例，年齡48～86歲。致病因素：風濕性心臟病伴心房纖顫者4例，冠心病伴心房纖顫者8例，冠心病伴室性早搏者3例，冠心病伴房性早搏者3例。全部病例中合并高血壓者6例，糖尿病者3例。所有病例不包括溶栓、應用抗凝藥物及血液疾病導致的出血。

臨床表現：18例患者均先發生腦梗死，12例在清醒時急性發病，其中10例在活動時發病，2例在安靜時發病，6例在睡眠中發病。發病后立即有意識障礙者3例，左側偏癱者4例，右側偏癱者6例，不完全運動性失語者4例，頭痛6例，眩暈嘔吐2例，抽搐2例。腦梗死發病至發現出血性腦梗死時間為：2～7天3例，8～14天12例，15天以上3例。

頭顱CT檢查：本組18例全部行CT檢查后確診。頸內動脈、大腦中動脈大面積腦梗死10例，小腦半球大面積腦梗死2例，多發性腦梗死6例。其出血部位均在腦梗死區內，CT值50～70Hu。形態呈不均勻斑片狀或點狀出血10例，單一血腫8例。多數病例梗死灶周圍水腫帶較明顯，同側側腦室有不同程度受壓，中線有偏移。經治療后恢復期復查頭顱CT，8例出血部位顯示低密度影，周圍水腫帶基本吸收；8例血腫吸收好轉；2例血腫較原來擴大。

治療和預后：本組病例確診后立即更改治療方案，急性期以控制出血及腦水腫為主，均不同程度加用20%甘露醇、甘油果糖、速尿及白蛋白，并給予止血劑及對癥治療；1周后給予腦細胞活化劑；恢復期配合理療、針灸、中藥、肢體及語言康復訓練。病程多為1～2個月，多在出血2周后好轉。

結果：痊愈9例，顯著好轉5例，無明顯變化2例，死亡2例。

討 論

臨床CT、MRI顯示，大面積腦梗死以及梗死后大面積腦水腫是HI的獨立危險因素^[1]。此外腦梗死第2周是病灶側支循環建立的時間窗，這是出血性腦梗死的好發時機^[2]。本組18例出血性腦梗死中，有12例確診為大面積腦栓塞。18例患者發生出血性腦梗死時間為：1周內發病3例，2周內發病12例，2周后發病3例，與文獻相符。腦出血后，除血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環障礙、血腦屏障受損及血液分解產物釋放多種生物活性物質對腦組織的損害^[3]。

本組死亡2例，其中1例死于血腫擴大腦疝形成，另1例死于多臟器功能衰竭。其預后與梗死部位、范圍、出血量的多少及并發癥有明顯關系。近年來日見增多的報道均表明，腦栓塞易導致出血性腦梗死。本組中12例臨床確診腦栓塞，且全部病例均為風心病、冠心病伴心律失常者，說明心臟病栓子脫落致腦栓塞后出血性改變為本病的主要發病原因。隨著生活水平的提高、飲食結構的改變，心血管系統疾病增多，特別是冠心病增多，相應的本病發生率也有所提高，這也符合近年來出血性腦梗死發病率逐漸增多的臨床報道。

本組患者中有15例在按腦梗死治療中出現癥狀加重及時復查CT確診，另3例常規復查頭顱CT后確診。由此看來，對大面積腦栓塞患者應注意病程中有無出血，動態CT觀察是必要的，及時發現出血，早期正確診治可明顯降低患者的致殘率和死亡率。

參考文獻

1 Hornig CR，Bauer T，Simon C，et al.Hemorrhagic transformation in cardioembolic cerebral infarction Stroke，1993，24(3):465

2 褚曉全.大塊腦梗死中出血性腦梗死的病理特點.中風與神經疾病雜志，1996，13:276

3 吳文斌，胡章林.腦出血病理生理機制的研究進展.國外醫學腦血管疾病分冊，1999，3:151