胸痛患者冠脈造影５２１例分析

摘 要 本文回顧性分析了521例胸痛患者的冠脈造影情況，其中能確診為冠心病者366例，占70.25%，冠脈造影正常者為102例，占19.58%。

關鍵詞 胸痛 冠狀動脈造影

資料與方法

對象：2002年11月～2006年12月521例胸痛患者，其中男361例，女160例，年齡57.51±10.32歲，最大年齡84歲，最小年齡31歲。

方法：以選擇性冠狀動脈造影為主，酌情行非選擇性冠狀動脈造影。

結 果

冠狀動脈有狹窄性病變，血管管腔直徑減少≥50%者366例，心肌橋患者21例，心肌橋和冠狀動脈狹窄性病變并存者12例，冠脈正常但血流慢者16例，冠脈畸形者4例(1例左前降支發出冠狀動脈瘺至肺動脈，2例右冠起源于左竇，1例左冠見冠狀動脈瘺)，冠脈造影結果正常者102例。

討 論

冠狀動脈造影示冠脈管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響供血，50%～70%者也有一定意義。冠狀動脈造影顯示穩定型心絞痛的患者，有1、2或3支動脈直徑減少＞70%的病變者分別各有25%左右，5%～10%有左冠狀動脈主干狹窄，其余約15%患者無顯著狹窄。后者提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠狀動脈痙攣、冠狀循環的小動脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經過度活動、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致^[1]。動脈粥樣硬化的特點是受累的動脈病變從內膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質沉著，并有動脈中層的逐漸退變，繼發性病變尚有斑塊內出血、斑塊破裂及局部血栓形成^[2]。 冠狀動脈的繼發性病變可導致急性冠狀綜合征(表現為不穩定性心絞痛，急性心肌梗死，猝死)。

正常情況下，冠狀動脈及其分支位于心外膜下，而壁冠脈和心肌橋被用來描述同一種現象：冠脈某一段或其分支的某一段有時行走于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，這部分冠脈稱為壁冠脈，該心肌纖維稱為心肌橋。心肌橋這種現象最早于1739年被人注意到，并于20世紀20年代初由Grainicianu論述了它的存在。但直到1960年Portthann和Luig通過冠脈造影在活體上，從影像學上第一次報道了冠脈左前降支(LAD)于心臟收縮期出現短暫的閉塞，并首次引入“心肌橋”這一概念^[3](尸檢發現70%的心肌橋只與LAD相關，少數與左旋支、右冠相關)。Perreira等將心肌橋分為表淺型及縱深型，冠脈造影方法確定的心肌橋的發生率為0.5%～16%，大部分＜2%。目前認為心肌橋在大多數患者中是良性的解剖變異，但在特定情況下可導致以下程度不同的病理生理學改變：①冠狀動脈血流量降低；②壁冠狀動脈近段硬化；③心律失常；④心力衰竭。雖然大部分心肌橋患者可無任何臨床表現，但嚴重者可以引起心絞痛、心肌梗死，致命性心律失常甚至猝死。少數可合并有動脈粥樣硬化及肥厚型心肌病，而且心肌橋可能促進或加速動脈硬化進程。對于引起癥狀的心肌橋，應用β-受體阻滯劑等藥物或支架植入術治療心肌橋患者有效。

X綜合癥多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性。但冠狀動脈造影則陰性且無冠狀動脈痙攣，預后很好，被認為是冠狀動脈系統毛細血管功能不良所致。

冠狀動脈瘺是指冠狀動脈主干或分支與心臟各腔室或其屬支間存在的異常交通，最常見的是右房或右室，引起一個從高壓的冠狀動脈到一個低壓心腔的分流，常因心肌竊血而致心肌缺血。在冠狀動脈造影中發現率為0.1%～0.2%，冠狀動脈造影是目前明確診斷冠狀動脈瘺的金指標。冠狀動脈瘺起源于右冠狀動脈約占52%，前降支25%，左旋支18%，其他部位較少。主要引流至右心室占41%，肺動脈17%，冠狀靜脈竇7%，引流致其他部位較少。可合并其他畸形。以往多用外科結扎瘺管或修補瘺口，存在創傷大，并發癥及費用高等諸多問題。近年來開展了經皮導管堵塞瘺管的介入治療^[4]。

冠脈造影結果正常者通過心臟彩超檢查，發現2例主動脈瓣狹窄者，1例肥厚型心肌病者，通過針對性心電和運動平板檢查確診早期復極綜合征者3例，通過行胃鏡、鋇餐透視檢查確診胃食管反流病者30例。

參考文獻

1 賀萍，于春梅.冠狀動脈心肌橋的臨床觀察和治療9例.武警醫學，2005，2：129

2 黃維義，石娟.冠狀動脈心肌橋的臨床診斷與治療.JClin cardiol (china)，2005，21(6)：344

3 郭玉軍.壁冠狀動脈與心肌橋的診療進展.J Clin Cardiol (china)，2005，21：636

4 胡大一，馬長生.冠狀動脈瘺.心臟病學實踐-規范化治療，2002：645