左半結腸癌梗阻灌洗Ⅰ期手術切除吻合的臨床應用

摘 要 目的：探討結腸灌洗、Ⅰ期切除吻合治療左半結腸癌性梗阻的療效和可行性。方法：對27例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：27例左半結腸癌性梗阻患者Ⅰ期手術切除吻合均恢復順利，無吻合口瘺發生，1例腹部切口感染。結論：結腸灌洗Ⅰ期手術切除吻合治療左半結腸癌性梗阻是一種安全可行的手術方式，尤其適宜在基層醫院開展。

關鍵詞 左半結腸癌 急性梗阻 結腸灌洗 Ⅰ期吻合

Abstract Purposes:To discuss the curative effect and feasibility of application to colon，and Phase I excision anastomosis left colon cancer obstruction.Through reviewing and analyzing the clinical data of 27 patients.Result:Smooth recovery of all the 27 cases with left colon cancer obstruction and Phase I excision anastomosis，without any occurrence of fistula，but with only one abdomen incision infection.Conclusion:Colon lavation and Phase I excision anastomosis to the left colon cancer obstruction is a safe and feasible mode of operative treament，especially suitable for the hospitals at grassroots levels.

Keywordsleft colon cancer，acute obstruction，colon lavation，Phase I anastomosis

資料與方法

2003年1月～2006年11月我院普外科共收治59例左半結腸癌性梗阻病人，27例行Ⅰ期切除吻合；男15例，女12例；年齡36～67歲，平均46.7歲。發病時間14～72小時，均有腹痛、腹脹、嘔吐、便閉等急性腸梗阻癥狀。X線腹部平片見腸管脹氣及多個階梯狀氣液平面。入院后均給予胃腸減壓，高滲鹽水灌腸，抗炎、支持等治療。經保守治療情況不緩解，均于24小時內行急診手術。癌腫位于結腸脾區3例，降結腸7例，乙狀結腸11例，直腸乙狀結腸交界處6例。病理檢查：腺癌17例，黏液腺癌9例，未分化癌1例。Dukes分期：B期6例，C期19例，D期2例。

方法：剖腹探查為左半結腸癌，無明顯的遠處轉移，確認癌腫能夠切除，且一般狀況較好、能夠耐受手術者。首先游離腫瘤遠、近結腸系膜，然后將腫瘤近端旁積糞擠向結腸近端，用腸鉗夾閉腫瘤近端10cm處腸管，于腫瘤近端2cm處縱行切開腸壁，用較粗螺紋管插入腸道近端約5cm，然后距螺紋管口2cm用粗絲線將腸管與螺紋管捆扎住，螺紋管遠端連接大塑料袋，防止積糞外溢；同時腫瘤遠端用腸鉗夾閉腸管，然后于回腸末端距回盲部15cm處行荷包縫合后切開，插入22號Foley導尿管1根，氣囊內注入鹽水20ml后，稍向回腸方向牽引，將導尿管與灌洗桶用較粗的橡皮管連接后用大量溫生理鹽水沖洗腸管，一般用水量達10～20L。開始大便較黏稠，術者可輕輕地由近端向遠端推擠，促進積糞排出，直到螺紋管排出清亮液體為止。最后再灌注300ml滅滴靈注射液于腸管內，然后拔除Foley導尿管，關閉回腸切口，拔除螺紋管后行腫瘤切除及吻合。術后每天擴肛1～2次，使肛門處于松弛狀態，直至術后10天左右。維持水電解質及酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，加強抗感染及營養支持治療。

結 果

本組27例Ⅰ期左半結腸切除吻合患者均恢復順利，無手術死亡，無吻合口瘺發生，僅發生腹部切口感染1例。一般住院時間16～30天，平均26天。隨訪19例，1、3、5年生存率分別為100%、76%、51%。

討 論

腸道的處理：急性完全性腸梗阻病人病情危重，急診手術前無法作充分的胃腸道準備。結腸癌性梗阻病人年齡一般較大，全身情況較差，常常伴有貧血及低蛋白血癥。由于回盲瓣的抗流作用，腸內容物瘀積，腸內細菌大量繁殖，腸腔內積累了大量的感染性腸液。黃顯凱等研究報道^[1]，左側結腸梗阻患者結腸內容物及腸黏膜需氧和厭氧菌均顯著增高，而細菌會影響結腸吻合口的愈合，機制尚不清楚。我們采用的方法是：術中充分灌洗，徹底清除結腸內積糞積液，避免污染腹腔和切口，并用滅滴靈灌洗及留置來殺滅腸道內厭氧菌，術后充分擴肛。

吻合口的處理：最大程度地消除影響吻合口愈合的因素，改善吻合口腸管血供，對保證Ⅰ期手術成功至關重要。造成吻合口瘺的主要原因^[2]：①擴張結腸血液循環差；②結腸內細菌過度生長；③糞便負載機械作用；④吻合口張力性吻合；⑤術后早期吻合口充血水腫，結腸的蠕動緩慢，腸腔內積氣，最終導致吻合口裂開。我們的體會是：在手術過程中不要過多地游離腸管斷端系膜，注意保留小血管及血管弧，縫合時避免損傷腸系膜血管，使吻合口有較豐富的血液供應；使吻合口縫合后無張力，必要時松解結腸脾曲及橫結腸，以降低吻合口的張力；充分灌洗結腸，消除腸內積糞、積氣，殺滅腸內厭氧菌；減少術中污染和術后充分引流。

圍手術期的處理：在結腸梗阻時，腸道內細菌大量繁殖，且患者多有高齡、體弱、并存病多等因素，一定要重視圍手術期的處理。術前詳細詢問病史，對患者進行全面檢查，了解患者的全身情況，綜合評估患者重要臟器情況以及對麻醉和手術的耐受情況。糾正貧血、低蛋白血癥，水電解質、酸堿平衡，補充維生素C、B₆、K₁等。術中術后減少刺激，加強心電監護，加強護理。尤其對高齡患者，術前、術后精心護理對手術成敗有關鍵性的意義^[3]。

綜上所述，Ⅰ期切除吻合治療左半結腸梗阻是一項綜合治療的過程，為減少手術死亡率和并發癥的發生，必須重視圍手術期的處理和手術過程。

參考文獻

1 黃顯凱，張勝本，張連陽，等.左側結腸癌性梗阻腸道細菌學的研究.中華實驗外科雜志，1994，11(2)：116-117

2 劉寶國.灌洗與減壓性造口在左半結腸癌Ⅰ期手術中的應用.現代中西醫結合雜志，2005，14(16)：2169

3 鄧偉五.老年人腹部手術后呼吸道并發癥的有關問題.中華老年醫學雜志，1991，10(2)：98