手法整復(fù)治療兒童肱骨髁上伸直型骨折１２６例

資料與方法

一般資料：本組126例，男94例，女32例，年齡3～14歲，左側(cè)89例，右側(cè)37例，均有明顯外傷史，為完全移位，閉合性伸直型骨折，無神經(jīng)血管受壓癥狀，傷后就診時(shí)間最短30分鐘，最長8天。

診斷依據(jù)：①有明顯外傷史，如跌傷、墜落傷、交通傷、其他傷等。②肘部疼痛，腫脹，畸形，功能受限。③肱骨髁上有明顯壓痛、骨擦音及異?；顒?dòng)。④X線片可顯示骨折的具體類型及移位情況。

復(fù)位方法：一般外傷無須麻醉，難復(fù)型及舊傷采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位或坐位，肩關(guān)節(jié)外展約40°，一助手雙手握住上臂上段，另一助手右手握住腕部，左手握住前臂中段，術(shù)者用左手拇指放在肱骨外髁處，余四指放在肱骨內(nèi)髁處，手指一齊用力扣住內(nèi)、外髁，右手握住骨折近端，雙手用力使手指指力透過皮膚到達(dá)骨骼，對(duì)骨折遠(yuǎn)近端形成鉗制力。以骨折遠(yuǎn)端旋前移位為例，囑助手將前臂旋轉(zhuǎn)在旋后位進(jìn)行牽引，牽引時(shí)應(yīng)緩慢用力，再逐漸加大牽引力度的同時(shí)將肘關(guān)節(jié)伸直。在牽引過程中，術(shù)者在兩助手牽引的同時(shí)，用對(duì)抗旋轉(zhuǎn)的手法，糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)者握住骨折端的右手向內(nèi)旋，握骨折遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁的左手，同時(shí)向外旋，從而糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位。如骨折遠(yuǎn)端處于旋后移位，則應(yīng)在中立位旋前位牽引下，用相反的旋轉(zhuǎn)手法，糾正旋后移位。在完成糾正旋轉(zhuǎn)移位后，用內(nèi)推外端的手法糾正側(cè)方移位。以尺偏為例，術(shù)者在糾正旋轉(zhuǎn)移位后，雙手在保持糾正旋轉(zhuǎn)位置之下，握骨折近端的右手向尺側(cè)推，同時(shí)握骨折遠(yuǎn)端的左手向橈側(cè)推送，從而糾正尺偏移位。如骨折遠(yuǎn)端橈偏時(shí)，用相反的手法復(fù)位，但力量應(yīng)相對(duì)減少，遵守寧橈勿尺的原則，以免骨折遠(yuǎn)端糾正過度而造成尺偏移位。

在完全糾正骨折的旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位后，再糾正骨折端的前后移位，此時(shí)，囑兩助手加大牽引力量，使骨折端的重疊移位完全糾正，術(shù)者拇指按壓在骨折遠(yuǎn)端的后側(cè)，左手仍扣住骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)外髁，在兩助手加大牽引力量的同時(shí)，囑握遠(yuǎn)端的助手將患肘關(guān)節(jié)屈曲至約100°，在屈肘的同時(shí)，術(shù)者右手拇指按住骨折遠(yuǎn)端后側(cè)向前頂，握住遠(yuǎn)端的四指向下壓，而扣住骨折遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁的左手配合助手屈肘向上提，從而糾正骨折端的前后移位。

完成上述復(fù)位手法后，在兩助手維持屈肘情況下，術(shù)者拇指觸摸肘后三角形態(tài)及肱骨內(nèi)外髁骨突的形態(tài)，了解骨折端的對(duì)位情況，并用X光透視檢查骨折端的對(duì)位情況，如骨折端有殘余移位，則需施行相應(yīng)的手法糾正。

固定方法：骨折復(fù)位后，按肱骨髁上骨折常規(guī)超肘關(guān)節(jié)小夾板外固定，夾板分4塊，長度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)、外側(cè)夾板下端超肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板下至肘橫紋，后側(cè)夾板用至鷹嘴下。為防止骨折遠(yuǎn)端后移，可在后側(cè)板骨折遠(yuǎn)端加梯形墊。為防止并發(fā)肘內(nèi)翻畸形，尺偏型骨折可在外側(cè)板骨折近端，內(nèi)側(cè)板骨折遠(yuǎn)端各加塔型墊。橈偏型骨折遵守寧橈勿尺的原則，一般不放置固定墊，如移位較重者，可在內(nèi)側(cè)板骨折近端及外側(cè)板骨折遠(yuǎn)端分別加薄平墊，但此墊不可過厚，防止矯枉過重引起肘內(nèi)翻畸形。夾縛后，用前臂吊帶固定傷肢于屈肘90°～110°位。

藥物治療：按照外傷與內(nèi)損兼顧的治療原則，配合內(nèi)服，外敷，熏洗等藥物治療。早期瘀腫嚴(yán)重者，內(nèi)服活血化瘀，消腫止痛藥物，方用復(fù)元活血湯加減，中、后期以和營止痛通絡(luò)為主，以和營止痛湯加減。外敷選用消腫膏、跌打散，拆除固定后，關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)或有軟組織粘連者，選用舒筋通絡(luò)藥水煎，熏洗患處，每天1～2次。

功能鍛煉：整復(fù)固定后，即可行腕指功能練習(xí)，3～4周復(fù)查X線片，證實(shí)骨折愈合后，拆除夾板，行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，并配合輕柔的手法，按摩理筋，自主性活動(dòng)要循序漸進(jìn)，分部進(jìn)行，去除外固定初期，切忌反復(fù)被動(dòng)性強(qiáng)力伸屈，以免使肘關(guān)節(jié)再度損傷。

結(jié) 果

本組126例中，經(jīng)整復(fù)后解剖對(duì)位或接近解剖對(duì)位106例，功能對(duì)位20例。療效評(píng)定以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，治愈98例，好轉(zhuǎn)28例。

討 論

肱骨髁上骨折的整復(fù)要求較高，必須獲得正確的復(fù)位，側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位必須矯正。

尺偏型骨折整復(fù)時(shí)，應(yīng)特別注意矯正尺偏移位、尺側(cè)傾斜嵌插以及內(nèi)旋移位。矯正尺偏移位時(shí)，寧可有輕度橈偏，而不可有尺偏，尤其是傾斜一定要予以糾正，并使其有一定程度的橈傾，同時(shí)使骨折遠(yuǎn)端呈外旋位，以防肘內(nèi)翻發(fā)生。

本類骨折大多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，由于小兒肌張力低，組織嬌嫩，因而手法要輕柔，切忌使用暴力及揉搓皮膚，以免加重軟組織與關(guān)節(jié)的損傷。

若腫脹嚴(yán)重，皮膚出現(xiàn)張力性水泡或潰爛，宜給予臨時(shí)固定，必要時(shí)做持續(xù)牽引，待腫脹減退后，爭取在1周內(nèi)進(jìn)行手法整復(fù)。

為了預(yù)防肱骨髁上骨折并發(fā)癥的發(fā)生，必須注意以下幾方面：①糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位必須完全，應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位。②手法整復(fù)復(fù)位后，一定要檢查肘后三角關(guān)系，當(dāng)三角關(guān)系失常時(shí)，說明整復(fù)不到位。③復(fù)位后，行夾板外固定時(shí)，一定要堅(jiān)持夾板外固定管理的基本原則，防止肘關(guān)節(jié)過度屈曲位固定，使血管受壓挫傷，引起前臂血管神經(jīng)永久性的損傷，形成前臂缺血性肌攣縮。④肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，主要是由于過度被動(dòng)地活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，不進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)或反復(fù)多次地進(jìn)行手法復(fù)位，固定時(shí)間太長，手法操作粗暴造成的，然而大多數(shù)患者經(jīng)過正確的治療，肘關(guān)節(jié)可獲得良好的活動(dòng)度。

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，肱骨髁上骨折的整復(fù)手法已較完善、成熟，對(duì)有尺偏移位的骨折，一般都主張矯枉過正，讓橈側(cè)嵌插，尺側(cè)稍見分離，這樣可以更好地預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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