病毒性心肌炎６０例輔助檢查結(jié)果分析

摘 要 目的：為提高基層醫(yī)院對病毒性心肌炎(VMC)的診斷水平，探討病毒性心肌炎相關(guān)輔助檢查指標(biāo)的臨床價值。方法：對60例急性病毒性心肌炎患者的輔助檢查結(jié)果進行逐一分析。結(jié)果：心電圖檢查，心電圖異常總陽性率為83%；動態(tài)心電圖檢查，心電圖異常總陽性率為100%；心臟超聲檢查，心臟異常總陽性率為80%；心肌酶檢查，心肌酶學(xué)異常總陽性率為90%。結(jié)論：建議對疑似病例均應(yīng)進行綜合檢查，可以提高病毒性心肌炎的確診率。

關(guān)鍵詞 病毒性心肌炎 輔助檢查 綜合分析

資料與方法

全部病例均符合1999年制定的病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。本組60例病毒性心肌炎患者，其中男38例，女22例。發(fā)病年齡15～49歲，病程3個月以內(nèi)38例，3個月～1年18例，>1年4例。有誘因者54例占90%，其中上呼吸道感染32例，腸炎16例，下呼吸道感染4例，腮腺炎2例。臨床表現(xiàn)有頭暈、乏力35例，胸痛、胸悶、心悸、氣促28例，暈厥或阿-斯發(fā)作2例，無癥狀2例。春季發(fā)病24例，夏季發(fā)病4例，秋季發(fā)病12例，冬季發(fā)病20例。

輔助檢查：所有患者入院后均進行常規(guī)心電圖(ECG)、24小時動態(tài)心電圖(ACG)、彩色超聲心動圖及心肌酶學(xué)檢查。

結(jié) 果

常規(guī)心電圖檢查結(jié)果：全部病例行心電圖(ECG)檢查，其中竇性心動過速46例，陽性率77%；ST-T改變42例，陽性率70%；各類頻發(fā)早搏45例(室早36例，房早5例，交界性早搏4例)，陽性率75%；各型房室傳導(dǎo)阻滯21例(其中一度AVB6例，二度I型AVB11例，二度II型AVB3例，三度AVB 1例)，陽性率35%；Q-T延長27例，陽性率45%；心電圖正常者10例，心電圖異常總陽性率83%。

動態(tài)心電圖(ACG)檢查結(jié)果：100%異常(靜息狀態(tài)下竇性心動過速，ST-T改變，各類頻發(fā)早搏，房室傳導(dǎo)阻滯等)，包括10例常規(guī)心電圖正常者均有ST-T改變，7例發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)早搏。

彩色超聲心動圖檢查結(jié)果：無異常者12例，異常者48例，陽性率80%，包括心肌運動不協(xié)調(diào)、搏動減弱10例，左室收縮功能異常10例患者室壁運動彌漫性降低，LVEF明顯減低為30%~10%，左室舒張功能異常26例(患兒多普勒E峰下降、A峰上升，A/E比值增大)，心肌回聲改變24例(室間隔及左室后壁回聲增粗、不均勻、厚度增加)，心腔擴大，二尖瓣口、三尖瓣口輕度反流8例，心包積液2例。

心肌酶等檢查結(jié)果：54例患者在病程2周內(nèi)見心肌酶譜(磷酸肌酸激酶及其同功酶、乳酸脫氫酶及其同功酶)，心肌肌鈣蛋白I，肌紅蛋白均有不同程度的增高，陽性率達90%。恢復(fù)期無1例升高。

討 論

心電圖是診斷病毒性心肌炎最為常用的輔助檢查，其改變雖非特異性，但極為常見，是臨床診斷的重要依據(jù)。結(jié)果顯示，以竇性心動過速的發(fā)生率最高，其次為ST-T改變及早搏。陣發(fā)性室上速、二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯雖發(fā)生率低，但病情重，臨床上應(yīng)高度重視，積極治療。4例病毒性心肌炎患者心電圖表現(xiàn)較特殊，病情也較為嚴重，ST段抬高，出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的異常Q波，并伴有復(fù)雜心律失常。本文中心電圖檢查見陣發(fā)性室上速及二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者X線檢查均提示心影增大，二維超聲提示左室收縮功能降低或左室舒張功能減低，病程均在9個月以上。1例三度房室傳導(dǎo)阻滯并見異常Q波患者經(jīng)積極治療無效死亡。Q-T間期延長在本組中占41%，說明急性心肌炎中發(fā)生率較高，臨床上可以將Q-T視為急性心肌炎診斷上比較重要的心電學(xué)指標(biāo)^[2]。束支傳導(dǎo)阻滯也較為常見，本文中有束支傳導(dǎo)阻滯者占25%。

Holter可以監(jiān)測到常規(guī)心電圖不能觀察到的各種生理及病理狀態(tài)下的心電圖變化，尤其對一些一過性及復(fù)雜性心律失常更有意義^[3]。發(fā)現(xiàn)10例自述有乏力、胸悶、頭暈等癥狀的患者，心臟體格檢查及常規(guī)心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常，而ACG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)均有ST-T改變，房早3例，室早4例。頻發(fā)早搏者應(yīng)做ACG監(jiān)測。對于較嚴重的尤其是夜間發(fā)作、潛在性威脅生命的心律失常，ACG24小時監(jiān)測對提示預(yù)后及預(yù)防猝死有實際的臨床價值^[4]。

心肌酶的升高是診斷病毒性心肌炎的重要條件，但并非必要條件，心肌酶正常，也不能否定心肌炎的診斷。各種心肌酶的改變以CPK及其同功酶增高為最多見，其次是乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶增高。但酶譜高的程度與心電圖改變并不相稱，且這兩者的異常又與臨床輕重?zé)o顯著相關(guān)。另外，酶譜的改變以病程第2周左右最明顯，3～4周大部分降至正常，對發(fā)病早期出現(xiàn)陰性結(jié)果者，宜反復(fù)多次復(fù)查，進行動態(tài)觀察，以免漏診。

受基層條件所限，超聲心動圖作為無創(chuàng)性檢查的首選。超聲心動圖表現(xiàn)具備心肌回聲異常、運動不協(xié)調(diào)、搏動減弱、室壁增厚、心腔擴大中2條以上和心功能明顯減低，可提示為心肌炎，若能及時結(jié)合臨床及酶學(xué)檢查，可進一步提高本病的診斷。但仍有少數(shù)急性病毒性心肌炎患者彩色超聲心動圖檢查無異常發(fā)現(xiàn)，故需結(jié)合臨床、心電圖、心肌酶譜等資料綜合分析，以作出正確的診斷。

參考文獻

1 中華心血管雜志編輯委員會心肌炎、心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌炎定義和分類的意見.中華心血管病雜志，1999，27：405-407

2 韋華，潘興壽.Q-Tc值對急性病毒性心肌炎的診斷價值.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，6

3 張乾忠，馬沛然，王利.兒童病毒性心肌炎的診斷和治療.中國實用兒科雜志，2003，18(10)：577

4 劉廣文.動態(tài)心電圖監(jiān)測小兒病毒性心肌炎152例分析.中國綜合臨床，2000，16(1)：55