６種術式治療慢性硬膜下血腫臨床療效分析

摘 要 目的：總結分析慢性硬膜下血腫(CSDH)6種術式治療的臨床療效。方法：122例慢性硬膜下血腫，用6種術式行手術治療。結果：硬膜下積氣7例，血腫殘余4例，繼發性顱內出血3例，癲癇發作2例，腦脊液漏1例，余者痊愈或好轉出院。結論：鉆單孔沖洗負壓引流，鉆孔撕膜治療CSDH，鉆孔閉式引流不沖洗三術式治療效果確切，操作簡單，并發癥少，臨床上多采用；而經皮硬膜下穿刺氧氣、血腫液置換術及術中腰穿注射林格氏液治療CSDH兩術式操作較復雜，臨床少用；鉆孔引流術后血腫復發，及囊壁異常增厚或已鈣化、血腫腔被纖維分隔為諸多小腔者，才改行骨瓣開顱血腫清除術。

資料與方法

1995～2006年5月采用6種不同術式治療CSDH122例。男87例，女35例；年齡9～78歲，平均61.5歲；外傷至診斷時間1～6個月，以1～3個月為多，無其他嚴重并發傷。主要癥狀及體征：頭暈頭痛102例，精神及智力障礙35例，不同程度偏癱29例，意識障礙16例。

影像學檢查：本組病人均行頭顱CT檢查確診。血腫部位：額顳頂部98例，額顳部15例， 雙側額顳頂部6例，雙側額頂部3例。低密度67例，高密度45例，混合密度10例，出血量80～170ml。

治療方法：122例病人均行手術治療。鉆單孔沖洗負壓引流53例，鉆孔撕膜治療CSDH35例，鉆孔閉式引流不沖洗15例，經皮硬膜下穿刺氧氣、血腫液置換術8例，術中腰穿注射林格氏液治療CSDH5例，骨瓣開顱血腫清除術6例。

術后引流2～4天，拔管前均行CT復查，血腫大部分清除，中線基本復位，夾管1天無特殊病情變化即拔管，拔管時后用50ml注射器負壓吸引，以吸除顱內殘余空氣及瘀血。

結 果

122例病人用上述6種方法治療，術后發生硬膜下積氣7例，血腫殘余4例，繼發性顱內出血3例，癲癇發作2例，腦脊液漏1例， 1例術后復發，余者痊愈或好轉出院。

討 論

Ito等根據實驗研究提出了纖溶功能亢進的學說，認為局部的纖溶功能亢進在發病中是重要的促發因素^[1]。目前，慢性硬膜下血腫的治療意見是，一旦出現顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療。

鉆單孔沖洗負壓引流：鉆單孔沖洗引流術被認為是治療慢性硬腦膜下血腫的首選，療效可靠，并發癥少，已廣為應用^[2]。本組以此法治療53例病人，其中繼發性顱內出血血腫1例，為腦內血腫，血腫量約15ml，發生硬膜下積氣4例，血腫殘余2例，殘余量為術前1/5，后經保守治療，顱內積血積氣均在3周內消除，1次治愈率86.8%。CSDH鉆孔引流術后常殘留顱內積氣，但一般于1～2個月內均能吸收，如氣體較多，可引起顱內壓增高和腦受壓，形成張力性氣顱^[3]，如處置不慎可危及生命，所以要密切注意引流是否通暢及患者生命體征的變化。本組發生的繼發性顱內出血均是操作時不慎，誤將引流管探入腦實質損傷腦組織所致，且系早期開展此類手術時發生。目前發生繼發性顱內出血或硬膜下積液，考慮沖洗過強撕破血腫包膜和蛛網膜，導致血管破裂出血，且蛛網膜破裂后腦脊液將沿破裂口、血腫腔、引流管大量排出體外，導致顱內壓下降而發生。故術中充分沖洗但避免沖洗時間過長、過強，是手術成功的關鍵^[4]。

鉆孔撕膜治療CSDH：本組治療35例，1次治愈率91.7%。發生2例繼發性硬膜外出血，引起繼發性硬膜外血腫的主要原因是血腫清除后，顱內壓力驟降，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂；另一重要原因是術者在顱骨鉆孔后，硬膜上的出血點以及骨孔緣的滲血處理不夠妥善，當顱內減壓后，出血滲入骨板下，使硬膜剝離，形成硬膜外血腫。預防措施：①選用8～10號質軟的導尿管引流；②鉆孔點避免靠近血腫腔邊緣；③硬膜上的出血點及骨孔緣滲血應妥善止血，必要時硬膜懸吊；④手術時緩慢減壓，絕對不能引流過快過急。另有1例腦脊液漏，可能為置引流管時損傷或沖洗時水壓沖破蛛網膜，使蛛網膜下腔之腦脊液與血腫腔相通所致，致使切口愈合延遲，后采用自體靜脈血注射于漏口周邊頭皮內而愈合。

鉆孔閉式引流不沖洗：此法共用10例，有1例血腫殘余，但量不多，1周后自行吸收；1例術后復發，后改用沖洗負壓法而愈。此術是顱內積氣最少的一種方法，因其避免了反復沖洗血腫腔，減少氣顱的發生機會，因而可縮短血腫吸收的時間；但不沖洗或引流不全，可致血腫腔內血凝塊/纖溶亢進物質殘留，而引起術后復發。故我們認為受傷時間長且血腫已成固態的病人不宜采用本法，術中改用骨瓣開顱血腫清除術。

經皮硬膜下穿刺氧氣、血腫置換術：此法8例全部治愈，無并發癥發生。因本法損傷少，容易被人接受，適用于小兒、老人和體質弱的人。

術中腰穿注射林格氏液治療CSDH：此法共治療5例病人，無繼發性腦出血，亦無硬膜下積氣發生。此法由于注入了林格氏液，使顱內壓維持在一個穩定狀態，不因血腫清除而致的顱內壓改變而引起的腦水腫及繼發性腦出血，從而使其并發癥發生率減少，但操作較前者復雜，且滴速控制難掌握。

骨瓣開顱血腫清除術：鉆孔引流術后血腫復發，及囊壁異常增厚或已鈣化、血腫腔被纖維分隔為諸多小腔者，才改行骨瓣開顱血腫清除術。所有病人均未發生顱內感染、繼發性腦出血、張力性氣顱等嚴重并發癥。

參考文獻

1 Ito H.Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma.J Neurosurg，1976，45:26

2 周躍，顏艾.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥防治體會.中華神經外科雜志，1998，14(2)：131

3 梁玉敏，張光霽.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥及其防治.中華創傷雜志，1995，11：251-253

4 蓋雪松，羅林，鄭云飛.影響慢性硬膜下血腫鉆孔引流術治療效果的因素.昆明醫學院學報，2002，(3)：94-96