在結核病治療中如何正確使用糖皮質激素

對有適應證的結核病選擇適量的糖皮質激素（GCS）治療，其作用是其他藥物所無法替代的。然而，皮質激素治療結核病變亦存在不利的一面，如可抑制吞噬細胞的吞噬功能，使結核菌得以活躍繁殖，引起病變進一步加重。但是，利用結核菌處于活躍繁殖狀態下，才能充分發揮化療作用的這種生物特性，在應用皮質激素的同時，加強抗結核化療，又可達到轉害為利的目的。經研究，活動性或重癥肺結核患者，可能存在內源性皮質激素分泌不足的現象。

糖皮質激素在結核中的使用

結核性漿膜炎：對結核性漿膜炎的病例，激素不應作為常規治療。只有在結核性心包炎（重癥結核）、胸膜炎、腹膜炎或多發性漿膜炎患者伴有高熱等中毒癥狀嚴重，大量漿膜腔積液時，主張在漿膜炎的早期，僅有積液而未發生粘連肥厚之前，在化療、抽液的同時伍用激素治療。可使中毒癥狀迅速緩解，加速積液吸收，減少或防止漿膜粘連肥厚，避免遺留器官功能障礙。對中毒癥狀輕，積液量中等或少量的單發性漿膜炎患者，不必伍用激素治療。在化療的基礎上，激素對結核性胸膜炎的治療，在每周抽液1次產生一定療效，主張每周3次抽液時不常規應用激素，以減少藥物不良反應。

結核性腦膜炎：主張早期使用，可減少炎癥滲出物，降低顱壓，減輕腦水腫，減輕結核性動脈炎引起的顱神經損害，并能改善腦脊液循環，減少椎管粘連梗阻，預防腦積水與腦軟化，減少合并癥和改善預后等方面均有重要的治療作用。我院對102例結核性腦膜炎與對照組的治療研究，認為大劑量、短程地塞米松療法對提高早期結腦的治愈率、減少后遺癥、降低病死率等具有重要臨床價值。

血行播散性肺結核：急性粟粒性肺結核伍用激素比單用化療高熱的中毒癥狀消失快，肺部病灶吸收或消失快，可以明顯提高療效和縮短療程。

肺結核大咯血：能穩定細胞膜，減輕局部炎癥和降低毛細血管通透性。此外，激素還可降低血中胺和肝素水平，使凝血時間縮短，有利于止血。

肺結核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心腦病：因激素有抗炎、抗過敏作用，可穩定溶酶體膜，提高細胞對缺氧和毒素的耐受性，故應用后可緩解支氣管痙攣，改善通氣，保護毛細血管，降低其通透性，均有助于減輕腦水腫。急性肺心病、急性呼吸衰竭、慢性呼衰、肺心腦病均可應用糖皮質激素治療。

結核病激素治療的主要禁忌癥

耐多藥結核病（MDR-TB）：凡是已知耐多藥結核病的患者，一般情況下應禁用激素治療，因為激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制，可增加病灶的擴散，使病情惡化。

艾滋病與結核病并發、結核病HIV感染者、結核菌/HIV雙重感染者：HIV感染或艾滋病患者的免疫功能本身已受到嚴重破壞，如再使用激素，只會使患者的免疫功能受到更加嚴重的抑制，加速病情的惡化。

肺結核并發糖尿病：當肺結核并發糖尿病時，一般應禁止使用激素，因為激素可使糖代謝紊亂，加重糖尿病，同時抑制免疫功能，也可加重肺結核。

妊娠肺結核：妊娠初期與分娩后免疫力下降，肺結核容易惡化，若用激素治療，進一步抑制免疫功能，并使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發育，誘發感染，可導致產褥熱。

肺結核并發嚴重高血壓：有明顯動脈硬化，用降血壓藥物不能使血壓下降在正常范圍的重癥高血壓患者合并肺結核，用激素后使血壓更升高，容易導致腦血管意外。

結核病發活動性消化性潰瘍：激素可引起消化道應激性潰瘍，可誘發陳舊性潰瘍轉變為活動性潰瘍，更能使活動性潰瘍加重，發生出血和穿孔。

結核病激素治療的劑量、用法和療程

結核病患者糖皮質激素的用藥劑量及療程，各家不一，小劑量或中等劑量，非常偶爾的情況下用大劑量，療程一般為短療程（1～3個月），對于藥物過繁尤其是重度藥物過敏的情況下，如大皰表皮松解癥、剝脫性皮炎等，應短時期大劑量沖擊治療，以避免患者發生生命危險。用法盡量采用口服，而且盡可能地采用一次性頓服的辦法，時間為上午8：00左右，以盡可能地減輕藥物的不良反應。對于結核性腦膜炎，一般推薦劑量為強的松30～40mg/日，療程一般為6～8周，同時加用鞘內注射，一般為地塞米松1～2mg，每周2～3次，15～20次1療程，1療程見效，可再用1個療程，無效則停用；血行播散結核一般強的松劑量為30mg/日左右，病情好轉后逐漸減量，總療程6～8周；結核性漿膜炎一般強的松為20～30mg/日，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1次，療程4～6周。對個別咯血患者一般治療止血效果不佳時，可在抗結核治療的同時，選擇適量激素治療，療程不宜長，一般用法為：地塞米松5mg加5%葡萄糖注射液20ml靜注，咯血好轉后可改為每日2～3次，維持3～5天。

注意事項與停藥反應

注意事項：①在對結核病人長期使用時，應注意柯興氏征。注意補鉀、補鈣，加服維生素D。低鹽、低糖、高蛋白飲食。②在Ⅱ型和重癥Ⅲ型結核中，注意預防感染，予以敏感抗生素。③注意誘發潰瘍病、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病。④兒童、老年、絕經期婦女注意骨質疏松，嚴重者導致自發性骨折，影響兒童發育，致畸。⑤與異煙肼同用誘發精神失常。

停藥反應：①長期應用，尤其連日給藥，減量過快或突然停用，由于皮質激素的反饋性抑制腺垂體對ACTH的分泌，可引起腎上腺皮質萎縮和機能不全。多數病人無表現。腎上腺皮質功能恢復的時間與給藥劑量、期限及個體差異有關，停用GCS后腺垂體分泌ACTH的功能需經3～5個月才恢復，腎上腺皮質對ACTH反應機能的恢復為6～9個月或更久，因此絕對不可驟然停藥。②反跳現象：因為病人對外源性GCS產生了依賴性，病情又未完全控制，突然停用或減量過快導致原發病復發、惡化，常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后，再逐漸減量至停用。