肝硬化非靜脈曲張破裂出血４３例藥物預防

摘要 目的：研究肝硬化非靜脈曲張破裂出血的藥物預防效果。方法：對住院經急診內鏡1～2次確診的43例肝硬化非靜脈曲張破裂出血患者，止血后服藥2年資料進行總結分析。結果：預防組2年的復發率30.23%，死亡率16.28%，與對照組比較具有明顯差異（P＜0.05）。結論：心得安、泰美尼克片、麥滋林-s顆粒三聯對肝硬化非靜脈曲張破裂出血的預防具有良好的效果，同時經濟實惠。

關鍵詞 肝硬化 出血 藥物預防

資料與方法

2000年1月～2004年底，我院住院的肝硬化上消化道出血365例， 其中經急診內鏡檢查確診為非靜脈曲張破裂出血者119例。有62例采取藥物預防，其中中斷治療者13例，有6例因其他并發癥已去世。正規服藥2年的43例中，肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化6例，其他不明原因的肝硬化10例。其中行切脾加斷流術的9例，套扎術后的7例。肝功能損害程度按child-puph分級法，A級8例，B級26例，C級9例。男23例，女20例，年齡28～62歲，兩組在性別、年齡、病因以及肝功能損害程度等方面，差異無顯著性（P＞0.05）。

方法：均以嘔血和（或）黑便收住院，入院后12～24小時內在生命體征平穩情況下急診內鏡檢查。檢查結果由2人以上判斷證實為肝硬化非曲張靜脈破裂出血。經過積極的常規止血、抑酸、降低門脈壓、保肝等處理。止血后3～5天（未再嘔血和黑便或未解大便），給予心得安10mg/日，每3天根據心率、血壓增加10mg，直至休息時心率降至原有心率的75%，但不低于50次/分，而且無明顯血壓降低，為日常服用量；泰美尼克片20～40mg/日頓服；麥滋林-s顆粒0.67g（1包），3次／日。以上3種藥物長期服用。觀察2年內復發出血次數及因出血而死亡者。

注：服心得安半年以上者，需撤藥時必須緩慢進行，以每4～7天間隔逐步遞減量為好，以防出現“β阻滯劑撤除綜合征”而發生門脈壓劇增所致的食管曲張靜脈出血或致命性心律失常。

統計學處理：計數資料用X2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結果

兩組出血情況：預防組肝功能A級有2/8例出血，B級有8/26例出血，C級有3/9例出血，2年累積出血發生率30.23%。對照組出血情況分別為4/12、19/32、7/13，2年累積出血發生率52.63%。兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

兩組因出血而死亡的情況：預防組因出血而死亡的肝功能A級無1例、B級5例、C級2例，2年死亡率為16.28%。對照組分別為2/12、13/32、6/13，2年死亡率為36.84%。兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

兩組治療費用的比較：預防組每年每人花費4128元，對照組每次出血花費平均8000～12 000元，1年內大多有多次出血。對照組費用明顯高于預防組。

討論

上消化道出血是肝硬化失代償期主要并發癥之一，其中40%～45%由門脈高壓性胃病引起［1］。門靜脈高壓是門靜脈高壓性胃病的必要條件，但反映門靜脈高壓程度的指標如食管胃底靜脈曲張、腹水以及肝硬化child-puph分級與門靜脈高壓性胃病之間并無顯著相關性［2］。

心得安一方面阻滯內臟血管床的β2受體，使與之抗衡的α受體相對興奮，引起內臟血管收縮，使門脈血流量減少；另一方面阻滯心臟β1受體，減慢心率，抑制心肌收縮與房室傳導，循環血流量減少，進而使門脈血流量減少，兩者均可使門脈壓力降低。同時心得安特別作用于門脈側枝循環，降低奇靜脈血流量，進一步降低曲張靜脈壓力。

泰美尼克（潘托拉唑）為第一代質子泵抑制劑（PPI），它作用于酸分泌的最后階段，抑制了質子泵以及氫離子換鉀離子的功能。20mg1次口服可使胃內pH>5維持18小時，并且連續口服3天以后抑酸作用持續增長。胃pH值變化與凝血高度相關［3］。PPI通過有效的抑制胃酸，提高胃內pH值，給血小板凝聚提供一個適當的環境，也可阻止已形成的血栓和凝血塊被消化溶解而致再度出血。

麥滋林-s顆粒具有抗潰瘍作用的氨基酸，它參與氨基己糖、黏多糖和黏蛋白的合成；同時抑制組胺的釋放，并刺激肉芽組織和上皮組織的形成。因此它有利于潰瘍組織的再生、修復和保護使用，并預防潰瘍的復發。

本組結果表明：心得安、泰美尼克及麥滋林-s三者聯合使用，預防肝硬化非食管胃底曲張靜脈出血與對照組相比，累積出血發生率及因出血引起的死亡率明顯下降（兩組中比較有顯著性）。這種療法既降低了門靜脈壓力，同時升高了胃內pH值，增強了胃黏膜的防御功能，從多方面預防門脈高壓性胃病及肝源性潰瘍的發生，且大幅度降低了病人費用。

注：本統計未將肝硬化因其他并發癥而死亡的收入其中，如果考慮總的病死率，兩組比較差異無顯著性（P>0.05）。

參考文獻

1毛關國.門脈高壓性胃病82例胃鏡分析.中華醫藥雜志，2004，（1）.

2宗曄，趙河英，吳詠冬，張澎田.肝硬化患者門靜脈高壓性胃病發病因素的研究.胃腸病學，2006，（5）：300.3李兆申.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治進展.中華醫學繼續教育雜志，2005，（3）.