以腹痛為首發癥狀的腹主動脈瘤２例誤診分析

例1：患者，男，26歲。以“腹痛1天加重伴心慌，氣短，胸痛6小時”為主訴入院。患者四肢無明顯誘因出現腹痛，未予重視，于次日體力勞動時自覺腹痛加重，隨之心慌氣短、胸痛、惡心、無嘔吐及腹瀉，急來我科就診。即查心電圖示：竇性心律，急性前壁心梗，心衰，心律失常。近2個月來經常無明顯誘因腹痛。入院查體：T37.9℃，P38～74次/分，R24次/分，BP80/50mmHg。精神萎靡，神志清，反應遲鈍，頸軟，雙肺呼吸音清，心率38～74次/分，律不齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，全腹壓痛，無反跳痛。左上臂自肘窩下輕度非凹陷性浮腫，皮膚稍發紫，急查電解質，凝血功能未見異常，血常規示：白細胞10.9×109/L。入院診斷：腹痛原因待查，心肌梗死，心衰、先心病？心律失常，左上肢動脈栓塞？給予擴冠、抗炎、對癥支持治療，左上臂自肘窩下逐漸青紫、腫脹，痛溫覺消失，肌力0級。請上級醫院會診，會診后診斷：腹痛原因待查，腹主動脈瘤？心肌梗死，心衰，心律失常，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯，左上肢動脈栓塞。轉上級醫院7小時后搶救無效死亡。

例2：患者，男，54歲。以“間斷性腹痛3個月余伴背痛，劇烈腹痛2小時”為主訴入院。患者近3個月來時有腹痛，伴有背痛，偶有惡心，在我院多次就診治療。2小時前無明顯誘因出現劇烈腹痛，急送我科。查體：BP90/50mmHg，神志清，精神差，痛苦面容，抬入病房，雙肺呼吸音清，R102次/分，律齊，腹肌較緊張，全腹壓痛，無反跳痛，肝、脾未觸及腫大。請外科會診后考慮急腹癥，急查B超全腹探查：腹主動脈瘤。

討論

腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出，正常人腹主動脈的直徑1.6～2.0cm，當腹主動脈擴張至2.0cm以上時即可逐漸增大，最后破裂出血導致病人死亡。在一般情況下，腹主動脈瘤無明顯臨床癥狀，其典型表現為：腹部搏動性腫塊，隨瘤體不斷增大，壓迫周圍器官或組織時可出現腹痛、腰背痛等癥狀，破裂或頻臨破裂時可出現明顯甚至劇烈腹痛及腰背痛。大多數病人在做其他檢查時或偶然中發現，主動脈瘤壁上的附壁血栓可能脫落出現急性下肢動脈栓塞，嚴重時導致截肢或死亡。

誤診原因分析：對腹主動脈瘤認識不足，解處腹主動脈瘤病倒少，是造成誤診的重要原因。臨床醫生在診治過程中如果思維單一，易局限于基礎常見病，以上兩例均以腹痛為首發癥狀，病情加重甚至惡化后，因臨床經驗不足，延誤了病情，錯過了最佳治療時機。特別是第1病例未能盡快地爭取到更有利準確的診斷及治療。

視野不開闊，只注重于常見病因，加上臨床知識及經驗不足，主觀臆斷分析病情不全面，忽略了少見病。如例2患者誤診3個月，至病情加重后方才確診，臨床醫生應系統全面地分析病例，從常見病、多發病開始分析病例，在治療過程中根據療效不應輕易排除少見病，診治過程中應完善必要的輔助檢查，不能馬虎大意。