高血壓腦出血６２１例手術(shù)治療經(jīng)驗總結(jié)

摘要 目的：探討高血壓腦出血（HICH）手術(shù)治療經(jīng)驗，以期提高該病種預(yù)后質(zhì)量。方法：對1998年6月～2006年6月621例高血壓腦出血病人以臨床表現(xiàn)、手術(shù)方法、手術(shù)時機、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連貫搶救措施以及高血壓腦出血全身治療及并發(fā)癥治療等方面進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：ADLⅠ417例，ADLⅡ86例，ADLⅢ32例，ADLⅣ45例，ADLⅤ51例。結(jié)論：高血壓腦出血病人預(yù)后與手術(shù)方式、手術(shù)時機、全身治療及并發(fā)癥治療至關(guān)重要，應(yīng)充分重視術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后連貫搶救措施。

關(guān)鍵詞 高血壓腦出血 手術(shù) 方式 時機 全身治療

資料與方法

1998年6月～2006年6月621例高血壓腦出血病人，男458例，女163例。年齡37～80歲，平均年齡64.5歲，高血壓病史平均9年。臨床表現(xiàn)：Ⅱ級313例、Ⅲ級204例、Ⅳ級48例、Ⅴ級56例。丘腦出血102例，內(nèi)囊出血424例，小腦出血50例，顳枕葉皮質(zhì)下出血45例。氣管切開104例，術(shù)前平均血壓190/120mmHg，首次出血589例，術(shù)后48小時內(nèi)2次出血48例，最大出血量（幕上）150ml，（幕下）小腦出血35ml，平均出血量75.8ml。其中合并腦室出血97例。雙側(cè)腦室，Ⅲ、Ⅳ腦室出血47例。

方法：床頭鉆孔血腫腔引流術(shù)27例（CT引導(dǎo)，簡易定位標(biāo)尺法），其中6小時內(nèi)手術(shù)21例。小骨窗開顱血腫清除術(shù)108例，6小時內(nèi)手術(shù)104例。骨瓣開顱血腫清除術(shù)208例，6小時手術(shù)198例。棄骨瓣減壓，血腫清除術(shù)278例，6小時內(nèi)手術(shù)266例。合并腦室出血行腦室外引流者97例，6小時內(nèi)手術(shù)589例，占94%。

結(jié)果

ADLⅠ417例，ADLⅡ86例，ADLⅢ32例，ADLⅣ45例，ADLⅤ51例，其中死亡42例，另9例植物生存，死亡率6.7%。

討論

HICH一般為突然發(fā)病，病情發(fā)展迅速，一切檢查與治療應(yīng)搶在腦疝發(fā)生之前，對提高救治率，減少死亡率至關(guān)重要［1］。首先應(yīng)調(diào)整血壓，把血壓降下來，不能單純給降壓藥，應(yīng)給予綜合治療。其次，手術(shù)解除血腫對腦組織壓迫，降低顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。只有這樣才能減少血腫周圍組織水腫和壞死，促使神經(jīng)功能最大恢復(fù)。

采用小骨窗開顱，創(chuàng)傷小，可局麻，速度快，能爭取搶救時間，適于中等量出血，中線移位小，未發(fā)生腦疝，缺點是術(shù)中止血難，減壓不完全，深部血腫清除困難。

骨瓣開顱適合于Ⅳ級Ⅴ級病人，昏迷深，出血量多，位置深，有腦疝發(fā)生，CT顯示有中線明顯移位的病人。如搶救及時，處理恰當(dāng)，成功率非常高。優(yōu)點是血腫清除徹底，止血確切，減壓充分，缺點是需全麻，手術(shù)出血多，需大量輸血，費時。

CT定位，床頭簡易定位標(biāo)尺鉆孔，血腫腔置管引流術(shù)，對于年齡大，術(shù)前昏迷深，手術(shù)耐力差，伴有重要臟器嚴重合并癥的病人可采用此方法，缺點為不能直視下止血，有再出血可能。出血2～3周后，血塊液化，變?yōu)樽睾稚?、易碎的軟塊，液體成分多，此時鉆孔引流充分，但神經(jīng)功能恢復(fù)差，適合于保守后占位效應(yīng)越發(fā)明顯，病情加重的病人。本組有6例75～80歲病人，經(jīng)鉆孔引流術(shù)后恢復(fù)良好。

術(shù)中麻醉控制性降壓，有利于手術(shù)操作，在不損傷腦組織情況下，盡最大可能清除血腫，但不能勉強，以免引起大出血，操作最好在顯微鏡下進行。未出血豆紋動脈不能電凝，以免引起缺血、術(shù)后昏迷加深，禁忌血腫腔內(nèi)廣泛電凝。血腫壁靜脈出血，可用明膠海綿壓迫止血。血腫腔止血不確切或滲出血多時，血腫腔可置側(cè)孔引流管。丘腦出血病人，手術(shù)盡量動作輕柔，減少刺激。

術(shù)后血壓最好穩(wěn)定在160/100mmHg，過低易引起心腦缺血，過高則48小時內(nèi)應(yīng)高度警惕二次出血。合并破入腦室內(nèi)出血病人，腦室外引流管內(nèi)可定期注入尿激酶3萬～5萬U，結(jié)合等量CSF置換術(shù)，對腦室內(nèi)血腫早日清除有積極意義，同時可預(yù)防腦積水發(fā)生。

控制腦水腫：采取綜合治療，包括呼吸道通暢，防止腦乏氧，如腦缺血缺氧嚴重會加重腦水腫。早期頭部高位有利于控制腦水腫，改善腦部微循環(huán)，尼莫地平應(yīng)用有肋于減輕腦水腫，此外術(shù)后激素應(yīng)用可減輕腦水腫，但要注意激素的應(yīng)用可降低機體免疫力，以及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。術(shù)后冬眠低溫療法，對控制腦水腫、減少并發(fā)癥的發(fā)生有積極意義，尤其是丘腦受損的病人。另外預(yù)防癲癇發(fā)作，可防止癲癇發(fā)作時的腦缺氧，血壓、體溫等生命體征改變對顱壓的影響。脫水藥物應(yīng)用非常重要，我們采取20%的甘露醇250ml+白蛋白+速尿聯(lián)合應(yīng)用，效果良好，對于腎功能不良可停用甘露醇改用復(fù)方甘油，或取半量甘露醇應(yīng)用亦可。預(yù)防感染，可應(yīng)用抗生素，同時加強腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，增強自身抵抗力，泌尿系統(tǒng)可定期更換尿管及膀胱沖洗以預(yù)防感染的發(fā)生。急性上消化道出血的病人，重點在于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。激素應(yīng)短期沖擊量應(yīng)用，不應(yīng)長時間使用，一旦出現(xiàn)消化道出血，停用激素。術(shù)后每日監(jiān)測血糖，積極控制血糖在正常范圍內(nèi)。

要減少HICH死亡率，在出血6小時內(nèi)超早期手術(shù)，效果良好，死亡率下降，功能恢復(fù)良好，提高患者生存質(zhì)量［2］。本組621例患者，6小時內(nèi)手術(shù)589例占94%，表明超早期手術(shù)死亡率明顯降低。HICH在發(fā)病后3～5小時內(nèi)有的出血尚未完全停止，發(fā)病6～7小時后開始出現(xiàn)血腫周圍區(qū)組織學(xué)改變，8～24小時為腦水腫加重期，3天后出現(xiàn)周圍腦組織的繼發(fā)性損害，如海綿樣變性，壞死和繼發(fā)性出血等。隨著時間的增長繼發(fā)性腦實質(zhì)損害也越來越明顯，腦功能的恢復(fù)也越來越差。一般認為手術(shù)應(yīng)在發(fā)病6～7小時內(nèi)盡早進行，這樣既可減少術(shù)后再出血的發(fā)生，又可在腦實質(zhì)受到不可逆損害前清除血腫，達到較好功能恢復(fù)［3］。

HICH采取何種手術(shù)方式，從我科治療經(jīng)驗看，腦疝、生命體征有變化，呼吸不規(guī)律，CT示中線移位明顯，血腫量大，去骨瓣減壓效果比小骨窗好，減壓充分，顱內(nèi)壓下降，血壓平穩(wěn)，而且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。目前HICH搶救成活率較高，但應(yīng)重視病人神經(jīng)功能康復(fù)質(zhì)量，不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，不考慮術(shù)后功能恢復(fù)。

參考文獻

1段國升，朱誠，主編.手術(shù)學(xué)全集(神經(jīng)外科卷).北京：人民軍醫(yī)出版社，1994:303.

2王忠誠，主編.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:681.

3李士月，于新，劉宗惠，等.立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓、腦出血的療效與死亡相關(guān)因素分析.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2001，3：150.