急性重度有機磷中毒３６例救治體會

摘要 目的：探討搶救急性重度有機磷中毒的有效方法。方法：回顧性分析36例急性重度有機磷中毒的治療方法，總結(jié)成功搶救的經(jīng)驗。結(jié)果：成功救治36例急性重度有機磷中毒患者，其中35例無任何并發(fā)癥，1例因就診延遲及院外治療不當(dāng)遺留遲發(fā)神經(jīng)病變。結(jié)論：及時徹底洗胃，及時活性炭灌流，合理的阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用，恰當(dāng)?shù)膶ΠY支持治療，可大大提高搶救急性重度有機磷中毒的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

資料與方法

2003年2月～2005年2月急性重度有機磷中毒患者36例，男8例，女28例，年齡18～65歲，均符合急性重度有機磷的診斷標準［1］。其中敵敵畏20例，氧化樂果6例，樂果4例，甲胺磷3例，敵百蟲2例，混合農(nóng)藥中毒（含有機磷）1例；昏迷30例，呼氣不規(guī)則或暫停4例，肌顫24例。

基礎(chǔ)搶救措施：立即給予洗胃，洗胃液體量約30L以上，至胃液清亮、無明顯有機磷氣味，再給予20%甘露醇250ml或50%硫酸鎂100ml胃管注入導(dǎo)瀉；迅速建立靜脈通道進行補液。

膽堿酯酶復(fù)能劑：明確為有機磷中毒后，立即靜推氯磷定或解磷定1.0g，隨后氯磷定或解磷定1.0g加入5%GS 500ml靜滴，在24小時內(nèi)再靜點或靜推1.0g，隨后每日2～3g，共用3天。

阿托品治療：在明確為有機磷重度中毒后，立即予以阿托品靜脈沖擊治療，首劑用量為20mg，隨后根據(jù)患者瞳孔大小、肺部濕啰音、心率等情況，每5～10分鐘3～5mg 靜脈給藥，直至達阿托品化。此時再調(diào)整阿托品劑量，以使阿托品化保持，而無明顯煩躁癥狀。達阿托品化后減量或（和）延長給藥時間維持，一般為阿托品0.5～2mg 靜脈給藥，0.5～2小時1次，根據(jù)患者出現(xiàn)皮膚干燥程度、瞳孔大小、分泌物多少、心率快慢等指標調(diào)整劑量和給藥間隔。我們的經(jīng)驗是少量多次。量劑宜偏小，頻度可稍快，以免引起煩躁不安及不能保持阿托品化。維持量則因人而異，維持時間大約為5～7天。

活性碳灌流：36例患者均在洗胃+膽堿酯酶復(fù)能劑+阿托品治療同時，及早行活性碳灌流，常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝。活性碳灌流治療時間為3小時，結(jié)束時以魚精蛋白(1mg魚精蛋白對抗肝素1mg的劑量)靜注，防止出血發(fā)生。治療次數(shù)根據(jù)患者的服毒量和病情決定。

其他治療措施：常規(guī)給予利尿、抗生素預(yù)防感染、還原型谷胱甘肽解毒；對昏迷或呼吸抑制者加納洛酮；應(yīng)用PPI抑酸，保護胃黏膜；顱內(nèi)高壓者加用甘露醇；補液，維持水電解質(zhì)平衡等。

結(jié)果

療效：36例均治愈，除1例遺留遲發(fā)性神經(jīng)損害外，余均無任何后遺癥。

1例遺留遲發(fā)性神經(jīng)損害：患者轉(zhuǎn)入我院時已是服毒24小時后，已在鎮(zhèn)衛(wèi)生院洗胃，阿托品已應(yīng)用2000mg以上。患者血液活性碳灌流后反而出現(xiàn)瞳孔散大、心率加快、煩躁不安等阿托品中毒表現(xiàn)。其原因考慮為患者原有嚴重阿托品中毒存在，因大劑量阿托品應(yīng)用掩蓋了其中毒表現(xiàn)。活性碳灌流治療濾出阿托品，阿托品過量才表現(xiàn)出來。大劑量阿托品治療有機磷中毒會導(dǎo)致M受體數(shù)目上調(diào)，其表現(xiàn)與有機磷中毒所致的病理性改變相似［2］。

討論

及早徹底洗胃及導(dǎo)瀉是搶救成功的關(guān)鍵：急性有機磷中毒的程度取決于毒物在血液中的濃度及持續(xù)時間，血中毒物濃度取決于胃腸道毒物的持續(xù)吸收。及早徹底洗胃能最大限度清除尚未被吸收的毒物。我院收治的患者，大多在2小時之內(nèi)就診，故洗胃較及時是搶救成功率高的原因之一。洗胃結(jié)束時灌入瀉劑導(dǎo)瀉，促進毒物排泄，減少吸收。

早期血液灌流大大提高救治成功率：血液灌流利用活性碳的吸附作用，吸附進入體內(nèi)的有機磷，大大提高治愈率。強調(diào)血液灌流越早越好，一旦有機磷進入組織與脂質(zhì)結(jié)合，其對組織的損傷將是不可逆的，且很難析出而被活性碳吸附。上述1例服毒24小時后灌流，遺留遲發(fā)性神經(jīng)病變說明這一點。灌流治療在清除血液中部分有機磷的同時，也清除了血液中的阿托品，上述1例（阿托品中毒）在血液灌流后，表現(xiàn)為阿托品中毒癥狀就能說明這一點。總結(jié)血液灌流的幾大優(yōu)點：①提高治愈率，減少病死率；②清醒時間提前；③阿托品用量減少；④后遺癥少。早期血液灌流是搶救有機磷中毒的有效方法［3］。

阿托品治療是藥物治療的重點、難點：急性有機磷中毒后，有機磷與膽堿酯酶結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，導(dǎo)致乙酰膽堿在膽堿能神經(jīng)突觸間隙中蓄積，產(chǎn)生有機磷中毒癥狀。阿托品可阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的毒覃堿受體，對抗乙酰膽堿的毒覃堿癥狀，是治療有機磷中毒的關(guān)鍵藥物。對于阿托品用法有兩個極端，一是用量偏小，或者阿托品過量甚至中毒。二者均不可取，重要的是阿托品用量的個體化，并嚴密觀察患者反應(yīng)，掌握阿托品化的指征。特別是在血液灌流后，一般來說阿托品的用量大大減少，但也不能減量過快，以免反跳。按以上方法無1例反跳，患者無明顯煩躁，治療過程平穩(wěn)，療效較好，有很好的借鑒價值。

膽堿酯酶復(fù)能劑的合理應(yīng)用：膽堿酯酶復(fù)能劑能使磷酰化的膽堿酯酶恢復(fù)活性。故復(fù)能劑在有機磷中毒中的治療作用，是任何其他藥物所不能代替的。應(yīng)用復(fù)能劑，能從根本上控制病情發(fā)展，減少阿托品用量，縮短病程［4］。但也強調(diào)早期、適量應(yīng)用。

參考文獻

1陳灝珠，主編.內(nèi)科學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：854.

2司福中，王德新，楊廣泉，等.大劑量阿托品治療有機磷中毒M變體上調(diào)的實驗研究.中華內(nèi)科雜志，1994，33：583.

3孫西照，張崇海，等.血液透析加灌流治療急性中毒有機磷中毒26例體會.內(nèi)科急危重癥雜志，2000，6（3）：162.

4趙德祿.復(fù)能劑在搶救急性有機磷中毒中的重要作用.中華內(nèi)科雜志，1994，33：409.