老年社區獲得性真菌性肺炎３０例

關鍵詞 老年人 社區獲得性真菌性肺炎 大扶康

資料與方法

本院2003年8月～2006年8月3年共收治社區獲得性肺炎患者636例，其中因濫用抗生素而導致真菌性肺炎30例（占4.7%），較醫院內獲得性肺炎的發病率為低［1］。男19例，女11例，年齡66～86歲，平均76歲，均有原發基礎疾病，慢支-肺氣腫患者且病史超過20年25例，糖尿病患者3例，腦卒中行氣管切開2例，30例患者均有吸煙或吸二手煙的病史。有典型的真菌性肺炎的臨床表現，反復使用抗生素仍有發熱，陣發性咳嗽、咳痰，痰為灰白色，量30～50ml/日，10例出現咯血、氣急，其中有6例出現無明顯誘因的腹瀉，在便常規中可查到有真菌菌絲及孢子。X線顯示雙肺大小不等的絮片狀陰影，或團塊狀，有15例波及整個肺葉，5例如肺水腫樣多處融合病變，2例并發滲出性胸膜炎。血象中25例白細胞正常，中性粒細胞正常或偏低，5例白細胞為（11.0～13.0）×109/L，中性粒細胞71%～75%，低蛋白血癥19例。均有在家或衛生所反復應用大量廣譜抗生素史，用藥時間19.6±8.9天，應用2種抗生素的占66.7%，余為應用3種或4種抗生素。用藥中頭孢二、三、四代占70%，氟喹諾酮類占20%，碳青霉烯類占10%。

標本采集：于入院的第2天開始連續2天清晨，囑患者用3%雙氧水含漱口數次，不用頭一兩口痰，而取以后痰標本，氣管切開者用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，采集的痰液標本置于無菌盒內，30分鐘內送檢培養。

診斷標準：參照中華醫學會呼吸病分會制定的《社區獲得性真菌性肺炎診斷的治療指南》。

結果

痰培養結果：痰培養中找到同一真菌2次，白色念珠菌占73%，曲霉菌占14%，毛霉菌占13%。

治療結果：給予營養支持治療，低蛋白血癥的患者給予血清白蛋白輸入。給予大扶康：150mg口服1次/日，用藥1周20例患者痊愈，用藥2周8例痊愈，2例因多臟器功能衰竭死亡。治愈后痰培養結果26例為正常菌群，1例為陰溝腸桿菌，1例為臭鼻克雷白桿菌。治愈率為86.7%。

討論

危險因素：①老年社區獲得性肺炎是指患者的年齡≥65歲，本組患者年齡均符合，且有慢支-肺氣腫、糖尿病、腦血管疾病等基礎疾病，老年下呼吸道感染的危險因素包括年齡相關的變化，如口腔衛生差、黏膜纖毛清除及免疫功能下降、營養不良、低蛋白血癥等，由于機體免疫力差，故老年人社區獲得性肺炎的臨床表現很不典型，因此會導致疾病診斷和治療的延誤。而且老年人常存在吞咽障礙及誤吸，特別是中樞神經系統疾患導致吞咽功能障礙者，一旦口咽部寄生的細菌進入下呼吸道，便成為老年社區獲得性肺炎的重要危險因素。②吸煙或吸二手煙：本組30例患者均有吸煙或吸二手煙的病史，煙草是惟一一種可導致一半以上吸食者死亡的消費品，呼吸系統是煙草煙霧侵入人體的必經途徑，受煙草煙霧的影響，呼吸系統的氣體通過能力及防御功能均會降低，并出現氣道壁增厚及管腔變窄，還會使黏膜纖毛的清除功能減弱，從而破壞呼吸道上皮細胞的功能，氣流受限的長期并發癥即為慢性阻塞性肺氣腫。③在抗生素治療的指征不充分的情況下給予抗生素治療，藥物選擇、給藥途徑錯誤，或1種抗生素療程不足的情況下換藥，致使反復應用大量廣譜抗生素，療程長。

病原菌因素：①真菌有10余萬種，但致病的僅100余種，且可引起下呼吸道感染的均為條件致病菌。這些真菌的致病性不強，只有在以下情況下才會出現：a.患有基礎疾病（肺結核、惡性腫瘤、糖尿病、營養不良、燒傷等）。b.長期大量使用廣譜抗生素。c.使用腎上腺皮質激素，免疫抑制劑，放化療，器官移植，氣管插管等情況。出現機體免疫力下降的情況可造成真菌的條件致病，我們主要討論第2種情況。②由于應用大量的抗生素防治感染性疾病，特別是慢支-肺氣腫患者每年均反復發病，因此導致致病菌耐藥的問題日趨嚴重，如耐青霉素、大環內酯類藥物的肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌的耐藥和超廣譜β-內酰胺酶導致的耐藥以及氟喹諾酮類藥物耐藥等菌株的出現，易發展為多重耐藥的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及革蘭陰性桿菌的嚴重肺部感染，而且常并發厭氧菌參與的吸入性肺炎，感染多重耐藥菌株往往可導致錯誤的經驗性治療。

建議社區醫生在接診社區獲得性肺炎患者及治療過程中要做到以下幾點：①慎重考慮用藥指征，藥物選擇，給藥時間、途徑、劑量，給藥頻率和療程等問題，要根據當地耐藥情況及患者的用藥史來制定合理的抗生素治療方案。規范應用抗生素，用1種抗生素能控制的感染不要聯合用藥，能用窄譜的抗生素不要選擇廣譜的，對治療有效的患者將療程限制在7～8天。②特別注意反復應用抗生素后仍有發熱的患者，注意痰的性狀，對具有灰白色拉絲狀痰的患者，要及時轉到正規醫院就診，完善痰培養，以明確病原菌的診斷。③充分評估患者因素，糾正不利于感染控制的因素，恰當應用非抗菌藥物治療手段，尤其注意口腔黏膜破損、有菌斑形成、無明顯誘因出現腹瀉的患者，早日轉到正規醫院就診，完善便常規檢查，以利于進一步治療。④對于有以上臨床癥狀但又不能到醫院就診的患者，可預防用藥。⑤因有些患者不單純是真菌性肺炎，還可能存在混合感染的可能，適時應用新喹諾酮類藥物，預期后果會相對較好，對于是否立即停用抗生素的問題，還有待于進一步臨床考證。

現有報道建議血中測TNF、IL-2R、IL-6、IL-8檢測提高革蘭陰性桿菌及真菌的可能性大［2］，比痰培養的結果快，指導臨床用藥。相信隨著醫療保險的完善，農村合作醫療的實施，到醫院就診患者數目的增多，社區獲得性真菌性肺炎的發病率會有所下降。

參考文獻

1王立弓.老年人深部真菌感染的診斷與治療進展.中國藥物應用與監測，2006，3（4）.

2姜曉輝.細胞因子與老年重癥肺部感染病原菌的關系探討.中國老年醫學雜志，2006，（8）.