胃鏡下局部噴灑加注射藥物與單純局部噴灑藥物治療消化性潰瘍急性出血２００例療效比較

資料和方法

2003年1月～2006年12月經胃鏡檢查確診的消化性潰瘍（PU）并急性出血患者200例，男142例，女58例。年齡18～79歲，平均37.5歲，其中胃潰瘍134例（胃體、胃角部55例，賁門、胃底40例，胃竇、幽門部28例，殘胃吻合口11例），十二指腸球部潰瘍3６例，胃十二指腸復合潰瘍30例。所有患者均因嘔血和（或）黑便就診，因出血量大或癥狀嚴重而收住院治療126例，其余均在門診觀察治療。出血病程4小時~7天， 均行電子胃鏡檢查，并按Forrest分級判定潰瘍出血的性質及程度。均于發病后24～28小時內給予全身性綜合治療，包括輸血、補液及糾正休克等，使活動性出血明顯減少，患者生命體征平穩，神志清醒，并能夠配合內鏡檢查，同時建立靜脈通道，在嚴格監護下進行常規或急診胃鏡檢查（均在12～24小時內），確診為消化性潰瘍合并急性出血（潰瘍最大直徑>1cm，并除外潰瘍型癌），鏡下有活動性出血，綜合患者全身臨床表現，估計出血量>500ml，其中鏡下見小動脈噴射性出血(Ⅰa級)26例，潰瘍周邊滲血(Ⅰb級)40例，潰瘍處見有血管殘端裸露(Ⅱa級)35例，潰瘍表面有黑色血痂覆蓋(Ⅱb級)53例。

器械及藥物：NM-K注射針，噴灑管，1∶[KG-*2]10 000腎上腺素，冰凍生理鹽水，凝血酶等。

方法：初步確診后，將患者隨機分為單純局部噴灑藥物組（簡稱第一組）和局部噴灑加注射藥物組（簡稱第二組）各100例，兩組間性別、年齡、病情無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

第一組100例患者于第1次胃鏡檢查確診的同時，即采取止血治療。方法：將胃鏡插入胃腔后，迅速尋找和確定潰瘍部位及出血性質；出血量大者，可反復吸引并用冰生理鹽水沖洗胃或十二指腸腔，并清除胃內積血，暴露出血部位。必要時變換體位尋找病灶。明確病灶后，將出血灶調至胃鏡視野中央，然后插入噴灑管或內鏡注射針，將1∶[KG-*2]10 000腎上腺素液緩慢噴灑在出血點上，噴灑量10～40ml，觀察3～5分鐘，出血量大者，可加用凝血酶3000～5000U，用冰生理鹽水稀釋至20～30ml局部噴灑，本組共有56例加用凝血酶治療。觀察至出血量減少以致血凝塊形成。

第二組100例患者，噴灑藥物止血方法同第一組，噴灑藥物后，再在距出血灶旁1～2mm，分4～6個點局部注射，藥物為1∶[KG-*2]10 000腎上腺素液。進針深度為2～3mm，每點注射0.5～1.0ml藥液，反復注射直至出血停止，藥物總用量為2～12ml，平均用量7.5ml。對出血量大者，注射后，可再給予凝血酶溶液局部噴灑，以防二次出血。統計學處理：對兩組的治療情況采用卡方檢驗。

療效評定：①顯效：治療12～24小時嘔血停止，休克糾正，36～48小時黑便次數明顯減少，血紅蛋白無繼續下降，并且無復發；②有效：36小時嘔血停止，血壓穩定，72小時黑便停止；③無效：72小時仍有嘔血或黑便，血壓波動，或需要再次內鏡下治療或手術治療。

結果

單純局部噴灑藥物組和局部噴灑加注射藥物組，兩組療效比較，總有效率分別為70%、92%，采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有顯著性。

第一組30例無效者中，8例經第2次單純局部噴灑藥物止血成功，10例經局部噴灑加注射藥物止血成功，4例轉外科手術治療，其余8例加用泮托拉唑靜脈注射等綜合措施治療好轉。

第二組8例無效者中，6例采用第二次局部噴灑加注射藥物止血成功，另有２例為小動脈性出血(考慮為Dieulafoy潰瘍出血)，經胃鏡止血１例成功，１例手術治療，兩組均未發生不良反應。

討論

隨著內鏡止血技術的普遍開展，胃鏡在診斷的同時可進行直視下止血治療。其中局部藥物噴灑及注射為目前常用的介入止血手段，可在胃鏡直視下對出血病灶直接進行藥物噴灑及注射，其準確率高，注射局部藥物濃度大，起效快，效果肯定。而且局部噴灑加注射藥物的效果明顯優于單純局部噴灑藥物。常用藥物腎上腺素能使血管產生強烈收縮，使血流量減少利于止血，且不損傷組織［1］，同時局部腫脹壓迫出血血管幫助止血，另外腎上腺素可促進血管內血小板聚集和血栓形成［2］，對潰瘍的滲血及小動脈性出血均有止血作用，必要時，可加用凝血酶及其復合物噴灑，噴灑凝血酶可促進血液在表面凝固（凝血酶應在臨用前新鮮配制，且嚴禁注射，不允許進入血管內）。內鏡下噴灑后，可繼續口服，也可與其他內鏡下止血法聯合應用［3］。胃鏡注射治療的止血療效可達82%～100%，效果優于高頻電凝止血，激光、熱探頭止血，止血夾止血。禁忌證為病人不能合作或懷疑內臟穿孔；相對禁忌證為嚴重心肺功能不全，意識變化［1］。

在胃鏡注射止血中，對位于胃后壁、胃體小彎和十二指腸上壁及后壁的潰瘍，常因內鏡和注射針不能與潰瘍面垂直，很難準確地在出血點周圍注射藥物，給準確治療帶來一定困難，這類潰瘍的止血成功率相對較低，故要求胃鏡操作者要有嫻熟的操作技術。

由于胃鏡直視下止血操作簡便，安全可靠，無需特殊設備，療效好，可縮短住院天數，減少輸血量，降低費用，便于基層醫院開展，可作為消化性潰瘍合并急性重癥出血的首選治療方法［1］。

參考文獻

1任旭.非食管胃底靜脈曲張致上消化道出血的內鏡診治.中國實用內科雜志，2005，3：198-200.

2劉賓，龔寶麗，王虹，等.胃鏡下局部藥物注射止血的臨床應用.中華內科雜志，1995，34(7):446-447.

3于皆平，等.實用消化病學.第1版.北京：科學出版社，1999： 514.