剖宮產術后再次妊娠分娩１３０例臨床分析

摘要 目的：探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇。方法：對6年來住院130例剖宮產術后再次妊娠的孕婦的分娩資料進行回顧性分析。結果：選擇性陰道試產48例，陰道分娩成功45例，試產過程中，發生子宮破裂3例，導致胎兒死亡2例。再次剖宮產85例，擇期剖宮產68例，急診剖宮產17例。130例孕產婦均痊愈出院。結論：剖宮產術后再次妊娠分娩隱藏著一定的危險性。陰道試產要嚴格掌握適應證，并且在嚴密監護下進行；對子宮切口愈合不良、存在產科并發癥者，應放寬剖宮產指征。只有綜合分析病人具體情況，合理選擇分娩方式，才能降低剖宮產率和圍產期母嬰死亡率。

關鍵詞 剖宮產術后 妊娠 分娩子宮破裂

資料與方法

2000年1月～2005年12月，我院婦產科共收治剖宮產術后再次妊娠孕婦130例，年齡26～41歲，孕周36～40周106例，41～43周24例；術后間隔時間不足3年90例，3～5年30例，5年以上10例。前次剖宮產切口為古典式6例，子宮下段橫切口120例，不明者4例。前次剖宮產指征為前置胎盤、胎盤早剝、頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、妊娠高血壓綜合征、胎位不正等指征者122例，骨盆畸形（狹窄）8例。130例中經陰道試產48例，均無骨盆畸形，頭盆不稱，前次剖宮產為子宮下段橫切口，且子宮切口愈合良好，85例采取再次剖宮產。

結果

選擇性陰道試產48例，陰道分娩成功45例，試產中發生子宮破裂3例；再次剖宮產85例，擇期剖宮產68例，急診剖宮產17例。130例中前次剖宮產指征為前置胎盤、胎位不正、胎兒宮內窘迫、妊高征的患者，再次妊娠后陰道分娩的成功率較高，平均為85%；而頭盆不稱患者再次妊娠，陰道分娩的成功率較低［1］，為40%；8例骨盆狹窄患者未進行陰道試產。因子宮破裂致胎兒死亡2例，130例產婦均痊愈出院。

討論

剖宮產術后再次妊娠的孕婦經陰道分娩，確有子宮破裂的可能，但不應是再次剖宮產的手術指征。對本組孕婦，我們采取預產期前1～2周收入院，詳細詢問病史，認真復習前次手術病歷，了解前次術中、術后子宮切口愈合情況，并進行綜合分析，決定能否陰道試產。在總結病例時選擇了前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且術后切口愈合良好，無感染，前次剖宮產指征為前置胎盤，胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、妊高征、胎位不正、頭盆不稱，此次無新的剖宮產適應證，無妊娠合并癥，此次分娩距上次剖宮產2年以上者48例孕婦［2］。在做好輸血和搶救等準備的情況下，采取了陰道試產，由專人嚴密觀察宮縮及胎心變化，宮口開全后行會陰側切及胎吸術進行手術助產，盡量縮短第二產程，結果45例陰道分娩成功。

對前次剖宮產指征為骨盆畸形（狹窄），此次妊娠不具備陰道試產條件的 85例孕婦，均采用了再次剖宮產術。擇期68例，急診17例（包括在陰道試產中子宮破裂3例）。

再次剖宮產術中，粘連較多，子宮瘢痕彈性差，應謹慎操作。本組85例再次剖宮產術中，60例有不同程度的粘連，其中大網膜與子宮切口輕度粘連25例，子宮漿膜層與腹膜形成條索樣柱狀粘連帶12例，腹膜、腸管、大網膜、膀胱與子宮廣泛粘連，導致開腹困難者8例。手術中在找到正常腹膜后應仔細觸摸，確定不含腸管及大網膜后，小心切開腹膜。如果粘連嚴重，無法辨認腹膜時，將切口向上延長，見到正常腹膜才容易進入腹腔。再次手術中遇到3例前次剖宮產為腹壁皮褶內橫切口，腹直肌、腹膜、膀胱嚴重粘連，子宮下段瘢痕組織增生，質脆而堅硬，彈性極差，加之胎頭高浮，術中取頭極為困難。為了避免子宮切口向兩側撕裂，由子宮切口上緣向宮體部延長剪開，才將胎頭取出。

子宮破裂是產科較為嚴重的并發癥，而剖宮產術后再次妊娠分娩是子宮破裂的主要原因，其發生與前次剖宮產術式、手術質量、切口愈合情況及個體因素有密切關系，子宮體部瘢痕破裂較子宮下段更多見。子宮切口也不是術后時間越長愈合越好；反而隨著時間的延長，子宮瘢痕肌肉化的程度則越來越差，逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，增加了子宮破裂的機率。

本組陰道試產病例中，有3例發生子宮破裂，應引以為戒。1例剖宮產術后不足2年，妊娠38周，前次剖宮產指征為頭盆不稱，入院時已胎死宮內，因此認為再次剖宮產意義不大，采取陰道試產，宮口開全后，發生子宮破裂；另2例分別為剖宮產術后7、8年，前次剖宮產指征為胎位不正、妊高征，此次妊娠無產科并發癥，故采取了陰道試產，進入活躍期后突然胎心消失，出現肉眼血尿，發生了子宮破裂。3例均立即快速靜脈輸液、輸血，同時行子宮修補術，均痊愈出院。3例子宮破裂前次剖宮產均為子宮下段橫切口，且術后傷口無感染，此次亦無剖宮產新指征。分析上述子宮破裂的可能原因：第1例與手術后時間過短，子宮切口愈合欠佳有關；第2、3例手術后時間過長，子宮切口瘢痕組織彈性降低，引起子宮破裂。

通過分析我們認為，剖宮產術后再次足月妊娠孕婦，分娩方式的選擇與前次手術指征、手術方式、術后傷口愈合情況及此次有無產科并發癥和合并癥有關。對陰道試產的孕婦應嚴密觀察病情變化，防止子宮破裂的發生。只有認真分析病人具體情況才能合理選擇分娩方式，從源頭上降低剖宮產率和圍產期母嬰死亡率。

參考文獻

1王旅萍，代雪瑩，朱新紅.剖宮產術后再次妊娠的產科處理.中華婦產科雜志，2002，37（9）：559.

2王洋，王貴芳.重復剖宮產41例臨床分析.中國社區醫師，2005，21（6）：26.