經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)治療腰椎間盤突出癥４３例

資料與方法

2004年6月～2007年1月收治43例腰椎間盤突出癥患者，男28例，女15例，年齡19～76歲，病程4個(gè)月～16年。共行經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)（PLD）72次，其中L3～4者5次，L4～5者41次，L5~S1者26次。均有明顯的腰痛和下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性及下肢皮膚感覺異常，5例有下肢肌力減退、肌萎縮。

全部經(jīng)CT或MRI檢查確診。均有反復(fù)發(fā)作史，并經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效或療效不佳。

方法：患者俯臥X線床，墊“馬鞍型”軟墊，腰骶部抬高，C臂機(jī)透視雙向定位突出椎間盤的間隙，穿刺點(diǎn)距后正中線8～12cm，并做好標(biāo)記。消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)切長1cm小口，穿刺針呈45°角左右穿刺進(jìn)入靶椎間隙，使針尖位于椎間隙中后1/3處。如病人無下肢放電樣疼痛，探針確認(rèn)進(jìn)入髓核內(nèi)后，順定位針插入擴(kuò)張器及工作套管。環(huán)鋸切開纖維環(huán)組織，用髓核鉗變換角度取出髓核組織，最后置入電動(dòng)旋切器進(jìn)行切割和抽吸，切割速率為每分鐘100～400轉(zhuǎn)。切割時(shí)用500ml生理鹽水+慶大霉素16萬U的沖洗液沖洗，直至空感，無髓核吸出為止。術(shù)畢立即將髓核組織離心并定量。

按照Hijikata腰背痛，手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常工作；②有效：癥狀和體征基本消失，偶有腰背痛，但不影響工作；③無效：癥狀同術(shù)前或改變不明顯或加重［1］。

結(jié)果 

療效：43例中，共行PLD 72次，均獲成功，術(shù)后絕大多數(shù)病人在2周左右恢復(fù)正常生活和工作。經(jīng)隨訪1～12個(gè)月，平均5個(gè)月，顯效31例（占72.1%），有效11例（占25.6 %），無效1例（占2.3%）。其中2個(gè)以上椎間盤突出只完成1個(gè)間隙的3例病例中，有2例亦獲明顯改善。總有效率為97.7%。

不良反應(yīng)及并發(fā)癥：PLD術(shù)后部分患者有一過性腰痛，多為酸脹痛，可放射至下肢，一般能自行緩解或行腰部物理治療后緩解。1例有椎管骨質(zhì)增生明顯，L4～5和L5~S1椎間盤突出，只完成L4～5的PLD，術(shù)后癥狀緩解不明顯。

討論

PLD的手術(shù)原理［2，3］：經(jīng)皮后外側(cè)入路進(jìn)入椎間盤，在纖維環(huán)上開窗，切吸部分髓核，有效地降低了椎間盤內(nèi)壓力，使突出部分回納或切除，從而解除或緩解了對(duì)神經(jīng)根和椎間盤周圍痛覺感覺器的壓迫和刺激。

PLD的優(yōu)點(diǎn)［3］：①不必進(jìn)入椎管內(nèi)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞椎管周圍的解剖結(jié)構(gòu)，保持了脊柱的穩(wěn)定性；②避免了硬膜外和神經(jīng)根周圍的出血；③沒有硬膜外瘢痕形成和減少了神經(jīng)根周圍粘連；④局麻、創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)簡捷；⑤并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

適應(yīng)證：①有明顯的腰椎間盤突出的臨床癥狀和體征；②經(jīng)正規(guī)保守治療無效或經(jīng)常復(fù)發(fā)者；③經(jīng)CT、MRI證實(shí)為腰椎間盤突出，且與臨床癥狀相符者。

禁忌證：①既往有腰椎手術(shù)病史；②椎間盤髓核脫出、游離者；③腰椎嚴(yán)重退變者，如腰椎管嚴(yán)重狹窄、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變等。

椎間盤骨髓切除量：有報(bào)道［4］發(fā)現(xiàn)切除量>2g者療效優(yōu)于<2g者。我們認(rèn)為切除量以3～8g為佳，2g以下達(dá)不到減壓效果，而過多則使椎間盤組織難以承受人體重力而致椎間隙狹窄，影響突出椎間盤回納。

椎間盤感染的預(yù)防：在術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，把好每一個(gè)消毒環(huán)節(jié)，沖洗液加入慶大霉素針劑，術(shù)后應(yīng)用較大劑量抗生素，臥床休息72小時(shí)以上。本組無1例發(fā)生椎間盤感染。

PLD創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少，手術(shù)簡捷，療效確切，費(fèi)用低，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療，是治療腰椎間盤突出癥的最佳方法。

參考文獻(xiàn)

1單鴻，羅鵬飛，李彥豪，主編.臨床介入診療學(xué).廣州：廣東科技出版社，1997：243.

2莊文權(quán)，陳偉，楊建勇，等.1731例經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的臨床隨防研究.中華放射學(xué)雜志，2002，36（4）：309-312.

3杜凡，李建國，鄭葉繽，等.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)與經(jīng)皮激光椎間盤減壓的隨機(jī)對(duì)照研究.臨床放射學(xué)雜志，2004，23（2）：153-154.

4付士平，吳文革，宋元，等.經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)治療椎間盤突出癥83例報(bào)告.傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2003，11（3）：31.