血性羊水７０例臨床分析

資料與方法

2003年1月～2006年12月住院分娩產(chǎn)婦共4800例，其中出現(xiàn)血性羊水70例，發(fā)生率為1.46%。孕婦年齡21～38歲。初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。孕24～40周發(fā)病。頭位60例，臀位8例，橫位2例；均為單胎妊娠，60例自然受孕，10例為IVF-ET術(shù)后；46例為胎盤早剝，14例為前置胎盤，6例為子宮破裂，2例為胎兒畸形，2例為胎盤邊緣性血管破裂。觀察陰道流血、胎膜早破、胎心異常、腹痛情況及超聲診斷率。對70例病例進行回顧性分析。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按胎盤剝離面積將胎盤早剝分為①輕型胎盤早剝：早剝面積<胎盤面積的1/3，相當(dāng)于sherⅠ度；②重型胎盤早剝：早剝面積≥胎盤面積的1/3，相當(dāng)于sherⅡ、Ⅲ度。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用X2檢驗，P>0.05差異有顯著性意義。

結(jié)果

胎盤早剝致血性羊水：胎盤早剝共304例（輕型胎盤早剝276例及重型胎盤早剝28例），出現(xiàn)血性羊水共46例（發(fā)生率為15%），患者發(fā)病孕周28～37周，2例橫位，2例為臀位，其余均為頭位。46例中伴有陰道流血22例，腹痛12例，胎心率異常變化18例。46例中超聲觀察羊水可見低密度光團及漂浮弱回聲10例。輕型胎盤剝離36例，重型胎盤剝離10例。胎膜早破18例，經(jīng)陰道分娩8例，剖宮產(chǎn)38例。新生兒輕度窒息36例，重度窒息6例，死胎4例。

胎盤剝離面積與血性羊水：輕型胎盤早剝276例中出現(xiàn)積血性羊水36例，重型胎盤早剝28例中出現(xiàn)血性羊水10例，重型胎盤早剝血性羊水的發(fā)生率顯著高于輕型胎盤早剝（X2=3.47，P<0.05），胎盤剝離面積越大，出現(xiàn)血性羊水的概率越高。

輕型胎盤早剝中血性羊水與非血性羊水比較：輕型胎盤早剝出現(xiàn)血性羊水與否，不影響胎盤的超聲診斷率（P>0.05）；陰道流血、腹痛及胎心異常的發(fā)生率差異亦無顯著性意義（P>0.05）。

重型胎盤早剝中血性羊水與非血性羊水比較：采用Fisher，sexaet test統(tǒng)計方法，重型胎盤早剝出現(xiàn)血性羊水與否不影響胎盤早剝超聲的診斷率（P>0.05）；陰道流血、胎膜早破、胎心異常與腹痛的發(fā)生率差異均無顯著性意義（P>0.05）。

前置胎盤致血性羊水：前置胎盤共168例，出現(xiàn)血性羊水10例，其中部分性前置胎盤2例，完全性前置胎盤2例，邊緣性前置胎盤6例。

臍血管異常導(dǎo)致血性羊水：帆狀胎盤74例，6例出現(xiàn)血性羊水，其中4例為臍血管分支破裂出血，2例為前置血管破裂出血。臍血管分支破裂出血中2例為孕38周后自然破膜后出現(xiàn)血性羊水，另2例高位人工破膜后出現(xiàn)血性羊水。子宮破裂致血性羊水：子宮完全破裂6例，均出現(xiàn)血性羊水，其中4例為使用縮宮素不當(dāng)使子宮破裂而轉(zhuǎn)入我院。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實子宮破裂。另2例為瘢痕子宮在家中分娩，因劇烈腹痛，暈厥急診入院。剖腹探查見：原子宮體部縱形瘢痕完全裂開。同期收入院的20例不完全子宮破裂均未見血性羊水。

胎兒畸形伴血性羊水：患者孕16周超聲提示羊水內(nèi)見多處低密度光團，隨訪觀察，孕20周超聲提示內(nèi)臟多發(fā)性畸形。行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)，穿刺羊膜腔抽見血性羊水。陰道分娩死女嬰，可見血性羊水，尸檢證實內(nèi)臟多發(fā)性畸形。

討論

筆者收集我院血性羊水70例，均見于病理妊娠，最常見于胎盤早剝及前置胎盤。妊娠及分娩過程中出現(xiàn)血性羊水均應(yīng)提高警惕，積極尋找病因。血性羊水如不合并胎膜早破，僅能依靠超聲提示羊水中見回聲光點增多，如有血凝塊還可見羊水內(nèi)漂浮弱回聲。有報道胎盤早剝超聲中觀察到血性羊水表現(xiàn)的可達50%。在胎膜早破及分娩破膜后，血性羊水較易發(fā)生，但血性羊水易與陰道流血混淆。

胎盤早剝底蛻膜出血形成血腫，如胎盤后血腫穿破胎盤溢入羊水，即形成血性羊水。本研究提示，胎盤剝離面積越大，出現(xiàn)血性羊水的幾率越高，可能是因為剝離面積大，出血多，胎膜局部壓力增高，容易突破胎盤溢入羊水。因此當(dāng)臨床出現(xiàn)血性羊水，不能排除胎盤早剝時，應(yīng)警惕不典型的重型胎盤早剝。對于診斷明確的胎盤早剝尤其是剝離面積大于胎盤面積1/3者，血性羊水的臨床意義不大，但對于出現(xiàn)劇烈腹痛和休克體征時，血性羊水流出，除考慮胎盤早剝外，應(yīng)進一步行陰道檢查，高度警惕子宮破裂。本組結(jié)果提示輕型胎盤早剝出現(xiàn)血性羊水、伴發(fā)胎膜早破顯著多于未出現(xiàn)血性羊水者，這可能與羊水性狀改變及胎膜完整性破壞有關(guān)，引起相關(guān)細胞因子分泌增多，激活溶酶體酶，破壞胎膜組織。對于具有胎盤早剝高危因素的孕婦，輕型胎盤早剝的早期診斷可以避免剝離面積進一步增大而危及母兒健康。本研究發(fā)現(xiàn)血性羊水可以是臨床前不典型胎盤早剝的惟一臨床表現(xiàn)。由于不典型胎盤早剝?nèi)狈Ω雇?、陰道流血及子宮高張性等典型的臨床表現(xiàn)，是造成漏診及誤診的主要原因；且目前超聲對于胎盤早剝的診斷的敏感性僅為24%，陰性預(yù)測值為53%。因此，對于臨床僅表現(xiàn)為血性羊水的患者，不能依靠超聲排除胎盤早剝，應(yīng)詳細了解是否存在胎盤早剝的高危因素，如妊娠期高血壓疾病、孕婦合并慢性腎臟疾病等，超聲動態(tài)觀察胎盤厚度、羊水量及性狀的改變，加強對胎心和血紅蛋白改變的監(jiān)護，警惕不典型胎盤早剝。此外，產(chǎn)程中尤其是破膜后出現(xiàn)血性羊水的患者更加應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，尋找病因。除要考慮胎盤早剝的可能外，還需考慮到前置胎盤及臍血管異常破裂出血。臍血管異常如帆狀胎盤、血管前置，單臍動脈畸形等，可在胎膜破裂、宮口擴張及胎頭下降或因臍帶過短等因素存在時出現(xiàn)破裂出血，造成血性羊水。因出血來自胎兒，故短時間內(nèi)會有胎兒窘迫發(fā)生，甚至可致胎兒死亡。因此，無論何種原因出現(xiàn)血性羊水，都應(yīng)盡快結(jié)束分娩。