右半結腸癌侵犯十二指腸的外科處理

摘要 目的：探討右半結腸癌侵犯十二指腸的外科處理方法。方法：近6年中對8例右半結腸癌侵犯十二指腸的病人，根據不同情況作了手術處理。術式包括：十二指腸部分切除并縫合修補，十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合修補，帶蒂末端回腸補片修補。結果：8例患者術后均Ⅰ期恢復。結論：原來普遍認為右半結腸癌侵潤十二指腸即失去根治機會，因而多給予姑息處理。而發現根據臨床分型做出積極的外科處理，將有助于改善病情或使病人得以痊愈。

關鍵詞 右半結腸癌 十二指腸侵犯外科處理

資料與方法

2000～2006年共收治8例右半結腸癌侵犯十二指腸的患者，男5例，女3例，年齡38～72歲。均于術前經結腸鏡活檢確診，術前無十二指腸梗阻癥狀。術后病理檢查結果：腺癌7例，黏液癌1例。

十二指腸侵潤程度分型：根據癌腫侵犯十二指腸程度，將十二指腸受累程度分為三型。Ⅰ型：癌腫侵犯十二指腸直徑<2cm，較活動。Ⅱ型：腫瘤侵犯十二指腸>2cm，受累部分固定。Ⅲ型：十二指腸在侵潤基礎上形成腫瘤性穿孔。8例中Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，未見Ⅲ型病例。

手術方法：取右中上腹旁正中或經腹直肌切口入腹，首先探明癌腫擴散程度及可切除性，力爭切除原發腫瘤。游離右半結腸后明確有無十二指腸受累，若受累，則游離十二指腸。

初步判斷侵犯程度：用電刀將腫瘤從十二指腸平面予以斷離，做右半結腸切除，根據十二指腸受累程度做不同處理。①Ⅰ型：在距受侵處0.8～1.0cm外切除受累腸壁，橫行全層縫合；②Ⅱ型：切除受累腸壁后，行空腸-十二指腸缺損Roux-en-Y吻合，或用帶蒂末端回腸補片與十二指腸缺損緣作間斷全層縫合加漿肌層縫合；③Ⅲ型：如患者條件許可，有腫瘤根治可能，在右半結腸切除后加做胰-十二指腸聯合切除。

結果

8例中Ⅰ型3例，均將侵潤病灶切除后行十二指腸壁全層間斷縫合。Ⅱ型5例中，2例十二指腸局部切除后行十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合；2例行帶蒂末端回腸補片修補缺損；1例因腫瘤廣泛侵潤，僅將原發腫瘤作姑息性切除，十二指腸受侵處保留。8例病人均于術后Ⅰ期出院，其中5例存活3年以上。

討論

右半結腸癌侵犯十二指腸臨床上不常見，當十二指腸黏膜層受侵犯時，其原發病灶已形成較大的腫塊，手術處理易致十二指腸缺損。以往常將其當作不可切除的病變，從而使一些患者喪失根治機會。

從本組8例的治療經驗來看，單純的十二指腸侵犯并不是放棄根治性切除的指征。

下列情況應對十二指腸作進一步處理：①除了十二指腸外，腹腔內未見其他轉移灶或轉移灶可一并切除者；②十二指腸侵潤灶較小；③切除原發灶后發現有十二指腸癌性穿孔。如發現原發灶廣泛侵潤無法獲得根治性切除者，除非已發生十二指腸穿孔，應放棄對十二指腸的進一步處理，以免造成不必要的并發癥，且對改善預后無益。

結腸癌侵犯十二指腸在術前均難以明確，主要依賴術中發現，因此術中仔細探查和靈活妥善處理就顯得尤為重要。對肝曲附近的腫瘤，術前應考慮有十二指腸受累的可能，術中應仔細分離探查，弄清受累程度后再對十二指腸作相應的處理。十二指腸的缺損應盡可能修復，對于缺損較小者可予以直接縫合，缺損較大者采用游離帶蒂回腸補片修補是比較理想的選擇，可作為首選術式。其主要有以下優勢：①取材方便；②不需另作消化道重建；③可保證十二指腸缺損的無張力縫合；④補片血供良好；⑤小腸黏膜能很好地適應十二指腸的內環境。

十二指腸的外科處理風險較高，目的在于改善預后或減少并發癥的發生。我們認為，對結腸癌十二指腸侵犯應予以全面正確的評估，在嚴格掌握指征的情況下，對十二指腸侵潤灶予以積極的處理，可以增加手術根治機會，達到改善預后和減少并發癥的目的。

參考文獻

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3丁金火，陳孝平.帶蒂全層小腸段修補十二指腸巨大缺損（附7例報告）.中華普通外科雜志，2000，9：474-476.