無癥狀性心肌缺血中醫辨證施治體會

筆者經過10余年對無癥狀性心肌缺血（SMI）的中醫臨床辨證施治，取得了較為滿意的效果。該病屬中醫胸痹范疇，其病位在心，本虛標實，五臟相關，脾為關鍵，多從脾論治。

從脾論治的理論基礎

無癥狀性心肌缺血發病隱匿，為中老年常見病、多發病，屬中醫胸痹之輕癥。其病位在心，但與五臟盛衰密切相關。本病之所發，可因嗜食肥甘，久病體弱；情志失調；寒邪內侵；年老體弱等所致。其虛為本，多為心肝脾腎虧虛，心脈失養。其實則為寒凝、痰濁、氣滯、血瘀，脾遏胸陽，阻滯心脈。蓋脾為后天之本，主健運，主統血，為氣血生化之源，其經脈之分支“從胃直上過橫膈，注于心中，交手少陰心經”。心“主身之血脈”，脾主運化升清、化血、統血。脾傷則生化乏源，心失所養，日漸虛乏。心脾兩虛，心之陽氣鼓動無力，則清陽不升氣血淤滯，發為胸痹；心之陰血不足，心脈失養則拘急而痛；或憂愁思慮不解，陰血暗耗，心失所養；郁怒傷肝則肝氣郁結，橫逆犯脾則脾虛氣結，津不輸布，則聚而為痰，痰阻脈絡；或恣食膏粱厚味，脾胃損傷則脾不健運聚濕成痰成飲，上犯心胸清曠之區，心脈痹阻而發病；或者先天不足，或房勞縱欲致腎元虧憊，命門火衰亦致脾土失煦，健運或生化失常則痰瘀痹阻，心脈不通。綜觀其病機，胸痹之病與五臟密切相關，脾為中土，至為關鍵。

從脾論治的根據與原則

無癥狀性心肌缺血多為慢性發病過程，其心之所虛不外氣血陰陽，其實則為痰濁、氣滯、血瘀。脾位中土，為氣血生化之源，亦為生痰之源。若脾胃健運，則氣血生化正常，心得榮養，氣血陰陽調和，且升清降濁，氣機暢達，痰濁淤血難成。脾旺則肺氣自足，宣肅得施，治節有道；調脾則疏肝，氣郁不隨自解則無氣滯之虞；陰血生化則肝木調達；脾健則后天之源有生，水火潛藏，二便通暢。故理脾則調和五臟。理脾之法眾多，或健脾益氣，或溫脾散寒，或健脾消積，或理脾和血等，視患者病情而定。

常用方藥分析

從脾論治無癥狀性心肌缺血，臨床常用方劑有陳夏六君子湯、溫膽湯、桂附理中湯、補陽還五湯等，隨癥加減而用。

健脾益氣、化痰開郁之陳夏六君子湯，補而不滯，消而不峻，用于脾胃氣虛，兼有痰濕之證，癥見胸痹，倦怠乏力，納差，胸脘痞悶，惡心欲吐，或咳嗽痰多，舌淡苔白，脈沉細；理脾化痰、清膽和胃之溫膽湯，用于肝胃不和，痰熱內擾，虛煩不眠，心悸不寧之患者。加黨參或白術或太子參，此方為鄭鐵濤教授治早期冠心病，有胸悶而無心絞痛之常用方劑；溫中祛寒、益氣健脾、脾腎兩補之桂附理中湯，用于胸痹上焦陽氣不足，陰寒之邪上乘，胸中氣痹而不通者，癥見氣結在胸，胸滿而肋下有氣逆上搶于心，本方之用，中焦氣旺，則上焦之氣開發，逆氣可平，胸痹可愈；補氣活血通絡之補陽還五湯，方中重用黃芪而正取其大補脾胃之氣，使氣旺血行，祛瘀而不傷正，配以川芎、赤勺、桃仁、紅花活血祛瘀，地龍之通絡，使氣旺血行，祛瘀通絡。治療無癥狀性心肌缺血，從脾論治臨床選用上述方劑，理脾為要，調和五臟，病癥相參，中醫辨證與西醫辨病相結合，在辨證方藥中加用經現代藥理研究證實的具有擴冠、抗心肌缺血、降低血脂、抗血栓及改善微循環的中藥，如丹參、紅花、蒲黃、首烏等。所用方劑，理脾為主，隨癥加減，或補氣活血或疏肝解郁或溫寒化瘀，不拘泥于一方。本病治療需要長期過程，宜緩難速，醫者當知守方之道，不宜急于求成。

例：患者，男，63歲，教師。于2005年2月10日初診，春節假期飲酒后偶感胸悶間歇發作，加重5天來診。平素體健，吸煙嗜酒，近半個月來時感頭暈，睡眠欠佳，夜尿頻，大便時溏，舌苔白膩，脈沉細而澀。血壓160/90mmHg，EKG示：心肌缺血，心電圖平板試驗陽性，V1～V5，ST段下移≥0.2mV，運動中無心絞痛發生。診斷為冠心病，無癥狀性心肌缺血。辨證為胸痹，脾虛氣弱，痰氣交阻，胸陽失展。治宜健脾益氣，化痰開郁，方用陳夏六君子湯加味。處方：陳皮12g，半夏12g，白術10g，桂枝9g，丹參30g，郁金10g，云苓15g，山楂15g，黨參18g，紅花15g，遠志6g。5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。5劑后，胸悶減輕，精神改善，飲食增加，效不更方。隨癥加減，服用3個月，囑其調養精神，禁煙酒，半年后復診心電圖及平板心電圖，大致正常。