４６例直腸癌術后復發因素分析

摘要 目的：討論影響直腸癌術后復發的因素。方法：收集2000～2006年137例直腸癌中46例術后1～3年復發資料，總結復發因素，其中Dukes A期0例，B期13例，C期33例，分析復發因素，探討預防方法。結果：轉移灶與原發灶治療間隔時間、切緣情況，腫瘤病理分期，術前、術中無瘤操作技術及術后及時完善的化療對術后復發有積極的意義。結論：手術切除是治療直腸癌的有效手段。術前無瘤操作檢查，術中無瘤操作及術后及時有效的化療是影響復發的關鍵因素。

關鍵詞 直腸癌 預防 復發

資料與方法

選擇2000～2006年手術的137例直腸癌患者，其中1～3年復發者46例，年齡24～84歲，平均56歲。男31例，女15例。乳頭狀癌3例，印戒細胞癌21例，低分化腺癌22例。Dukes A期0例，B期13例，C期33例。

手術術式的選擇：①對黏液腺癌，Dukes C期的直腸癌，對侵及前列腺者應行擴大切除，力爭行Miles術式；對侵及陰道后壁者應連同子宮及陰道后壁整塊切除，對年齡小于45歲女性患者盡量保護對側卵巢。對侵及前列腺者，力爭行盆腔清掃術，對侵及同側輸尿管者，在對側腎功能良好的前提下，輸尿管及瘤體整塊切除，以免引起輸尿管損傷、壞死及術后腫瘤復發。②對侵及鄰近臟器且有遠處轉移者，可行根治性聯合臟器切除術。③近年來經基礎臨床研究證實，腹膜反折以上直腸癌的擴散只有向上而并無向側方和下方轉移，腹膜反折以下的直腸癌淋巴擴散也主要是向上，只有極少數惡性度很高或晚期癌向上方淋巴管被癌栓堵塞時才向下方擴散。Miles金標準術式已明顯較前改觀，保肛術式的不斷完善使患者的生存質量及生存率不斷提高。但無論何種術式，首先考慮的是根治性，其次才是功能性。

無瘤化操作為規范化切除：在全直腸系膜切除術（TME）的原則下，保證腫瘤切除的徹底性和淋巴清掃的根治性。無瘤化操作應貫穿于患者整個治療過程，術前檢查時直腸指檢盡量輕柔，不能反復擠壓瘤體。肛鏡檢查時不能機械性損傷瘤體。術前腸道準備時不宜反復灌洗并盡量不要用逆行灌洗法。口服瀉劑應列為首選。術中切口選用右、左下腹旁正中切口，或左下腹斜切口。我們多采用右下腹旁正中切口。銳性分離骶前筋膜臟、壁兩層之間達尾骨尖水平，此時應避免損傷骶前靜脈叢和盆腔神經叢，為術后性功能保護提供良好平臺［1］。吻合完畢后腹腔用蒸餾水1000ml及0.5%的5-Fu1.0液再次沖洗腹腔并反復沖洗切口。對已有遠處肝轉移者，術中行肝動脈插管、皮下置泵，術后給藥。我們曾加用1125密封籽源置入術，使預后更加理想，半年后可再行體外1125密封籽源內置術。1125密封籽源無明顯不良反應，這無疑是臨床治療腫瘤的又一領域。雖然目前臨床病例不多，但1125密封籽源的應用可望提高腫瘤患者的生存率。

術前輔助治療：術前輔助放射性治療及化學治療，對低位直腸癌可減少局部復發率，術前化療主要通過動脈灌注化療藥物，通過介入術前有效放療。可使瘤體縮小，減輕周圍組織粘連，以提高中、下段直腸癌保肛手術的成功率。

結果

本組術后1、3年的無瘤生存率分別為73.2%和43.5%，其中有3例2年內接受再次手術治療，2例介入治療。局部復發者8例，遠處轉移者38例，遠處轉移者3年存活11例，5年存活7例，平均生存時間為42個月。

討論

直腸癌淋巴轉移規律：可有三個途徑，即向上方、側方和下方，最遠轉移可至腫瘤遠側3～5cm處，但超過2cm以上者不足2%［2］。

直腸癌的擴大淋巴結清掃主要包括上方向和側方向的淋巴結清掃。上方應清除至腸系膜下動脈根部。側方的淋巴結清掃，除直腸中淋巴結、直腸下淋巴結外，還應清除直腸中動脈根部淋巴結、閉孔淋巴結、髂內淋巴結、髂外淋巴結、髂間淋巴結和髂總淋巴結。擴大根治的開展使直腸癌的療效有了明顯的提高，尤其是Dukes C期的患者，擴大范圍的清掃是提高預后的重要保證。

術后化療的正規性和連續性是有效預防復發的重要措施之一。結合術后患者的恢復狀況綜合分析，我們常采用術后6天即行常規化療。方法為：5-Fu0.5g/日、艾恒0.2g/日連用5天，同奧0.2g1次，1個月、3個月、半年、1年重復，持續3年。近年來用于直腸癌的化療新藥不斷出現，其中開樸拓、奧沙利鉑及希羅達已引起臨床上的廣泛關注。開樸拓是特異性DNA拓樸異構酶的抑制劑，通過與拓樸異構酶和DNA形成復合體穩定結合，特異性抑制DNA重連步驟，引起DNA單鏈斷裂，使DNA產生不可逆損傷。奧沙利鉑是第三代鉑類抗癌藥，可引起鏈內和鏈間DNA交叉連接，抑制DNA作用更強。希羅達是一種新型口服氟嘧啶單氨酸，是5-Fu的前體，采用手術后口服的方式應用，更方便患者。

圍手術期與患者及親屬的良好溝通：直腸癌中，低位直腸癌約占1/3～2/3，不能保肛的前提下，手術前、后要充分與患者及親屬溝通，以免患者術后心理、精神壓力過大，產生悲觀、自卑甚至厭世情緒。術后對患者及親屬提供肛門解剖的移位、性功能障礙、術后化療及家庭生活和周圍輿論等帶來的咨詢服務和心理治療，使患者在康復過程中得到全方位服務。

綜上所述，低位直腸癌手術方式必須“生命第一，功能第二”。在保證根治性治療的前提下，盡可能地保留患者的正常生理功能，其腫瘤下線距肛線>5cm，瘤體占腸腔<1/2周徑，Dukes A、B期中的高分腺癌者盡可能行保肛手術，Miles術仍是重要的術式。手術前檢查，術中無瘤術的操作及圍手術期的放、化療及心理咨詢指導，術后的輔助治療，已成為治療直腸癌的一體化療法。

參考文獻

1汪建平，蔡觀福，黃美近，等.手術者因素對直腸癌病人術后性功能的影響.中國實用外科雜志，2005，25（11）：688-689.

2蘭平，汪建平.TME術后還能做什么——直腸癌根治術后局部復發的現代觀念.中華胃腸外科雜志，2005，8（5）：127.