原發性硬化性膽管炎１例報告

摘要 目的：觀察大劑量熊去氧膽酸及聯合免疫抑制劑治療原發性硬化性膽管炎(PSC)的臨床療效。方法：1998年12月9日PSC患者1例，不適于手術治療，給予菌必治、熊去氧膽酸，同時給予保肝、利膽及白蛋白等治療。結果：療效不佳，病情加重，于入院后第5天死于多器官功能衰竭。結論：應用大劑量熊去氧膽酸及聯合免疫抑制劑治療PSC取得了令人鼓舞的成果。本病表現復雜多樣、誤診率高、治療效果差，膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥是其必然的結果。肝移植仍然是惟一可提高存活率的治療措施。

關鍵詞 原發性硬化性膽管炎 熊去氧膽酸 免疫抑制劑 肝移植

患者，女，78歲。因進行性全身黃染，于1998年12月9日入院。于2年前無誘因出現鞏膜輕微黃染，食欲不振、體重減輕、病變呈進展性。ERCP檢查示：多灶性膽管狹窄和擴張，管壁僵硬，并可見憩室突出。間斷口服消炎利膽片、熊去氧膽酸治療。近半年來黃染逐漸延及全身，出現皮膚瘙癢。近2天出現上腹隱痛，伴嘔吐、腹脹并無尿。既往無肝、膽及胰腺病史。

查體：T35.2℃，P62次/分，R20次/分，BP80/50mmHg，發育正常，神志稍朦朧，反應遲鈍，全身皮膚呈桔黃色，有搔抓痕跡，心、肺檢查末見異常。腹部較膨隆，右上腹深壓痛，無反跳痛與肌緊張，腹水征陽性，未觸及包塊，腸鳴音弱，音調高，全身浮腫，呈凹陷性。

血常規：Hb118g/L，WBC11.8×109/L，N0.80，L0.20；癌胚抗原陰性；肝功：ALT151卡門氏單位，總膽紅素165.87μmol/L，結合膽紅素126.5μmol/L，HBsAg陰性，甲、丙肝抗體陰性。肝膽B超：肝體積稍大，實質回聲稍強，光點增粗，肝內膽管呈囊狀擴張，膽囊壁增厚，腔內透聲稍差，膽總管壁增厚，上段略擴張，下段內徑狹窄。胰腺B超正常。

入院后給予菌必治2g，2次/日靜滴；熊去氧膽酸0.25g， 2次/日口服；同時給予保肝、利膽及白蛋白等。療效不佳，病情加重，于入院后第5天死于多器官功能衰竭。

討論

原發性硬化性膽管炎(PSC)是一種與炎癥性腸病(IBD)密切相關的原因不明性少見膽道疾病［1］。PSC的診斷依賴于結合臨床、生化和組織學特點的特征性的膽管造影所見。ERCP是診斷PSC的標準方法。排除繼發性硬化性膽管炎是十分重要的，其中包括膽管腫瘤、既往膽管手術史、膽總管結石、藥物性膽管損害及慢性細菌性膽管炎等。

PSC以內科治療為主，可結合中醫藥療法。

藥物治療：①熊去氧膽酸(UDCA)：體外實驗發現，UDCA可使暴露于毒性濃度石膽酸的肝細胞膜更穩定。另外，UDCA可減少介導肝細胞損傷的T細胞數量，抑制腫瘤發生。近來一項大劑量 ［25～30mg/（kg·日）］UDCA治療研究發現，可明顯提高患者4年生存率。另外，UDCA可顯著降低合并UC患者發生結腸癌的危險［2，3］。②激素和其他免疫抑制劑：口服強的松可取得短期內生化改善，但缺乏長期應用證據，同時骨質疏松的不良反應也影響其長期使用。Schramm C等嘗試采用硫哩嗓吟聯合UDCA、激素治療，隨訪41個月，生化改善持續存在，膽道造影和肝臟組織學亦有改善。③其他：D-青霉胺可用于PSC患者過量銅存積的驅銅治療，消膽胺、利福平、離子交換樹脂及鴉片受體拮抗劑可用于控制痰癢。

內鏡治療：肝外膽管狹窄發生于7%～20%的患者，應用治療性ERCP部分解除膽道梗阻，可減輕繼發性損害，包括壺腹括約肌切開術、狹窄擴張放置支架術、鼻膽管引流及灌洗術等。

手術治療：效果不理想。

肝移植：肝移植是終末期患者首選方案，3年生存率可達85%以上，但有15%～30%的患者術后復發。肝移植指征包括:藥物和內鏡無法控制的黃疽持續加重、肝硬化、反復發作細菌性膽管炎等，合并癌變者術后5年生存率仍可達35%。

本病例因患者年齡大，入院時已屬晚期，一般情況較差，不適于手術治療，內科治療效果亦不理想，考慮與病程中治療不規范有關；再者與因患者入院時一般情況差而末使用激素及免疫抑制劑有一定關系。藥物治療時因應根據病因學及病理改變，除給予廣譜抗生素、保肝、利膽等藥物外，應盡早給予免疫抑制劑、UDCA、激素聯合治療。PSC的發病原因及治療方案仍需進一步探討。

本病表現復雜多樣、誤診率高、治療效果差，膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥是其必然的結果。目前對 PSC而言，肝移植仍然是惟一可提高存活率的治療措施，PSC已成為適于進行肝移植治療的較為常見的疾病之一。

參考文獻

1李黨生，楊才生.原發性硬化性膽管炎.見:陳紫榕.病毒性肝炎.北京:人民衛生出版社，2002：641-646.

2徐賽芳.熊去氧膽酸在原發性硬化性膽管炎中的應用價值.肝臟，2002，7(2):117-118.

3劉曉崗，韓盛璽.原發性硬化性膽管炎發病機制及治療研究進展.實用醫院臨床雜志，2006，3(5):91-92.