微創(chuàng)錐顱（軟通道）血腫清除術(shù)治療腦出血２３０例體會

資料與方法

我院2003年10月～2006年8月收住院腦出血患者230例，所有患者均經(jīng)頭顱CT平掃顯示腦出血，出血量20～110ml。年齡42～82歲，平均61歲；男117例，女113例；既往有高血壓病史230例，糖尿病史58例，冠心病史71例，腦梗死病史89例，腦出血病史13例；破入腦室93例，右基底節(jié)區(qū)出血113例，左基底節(jié)區(qū)出血115例，腦葉出血2例。術(shù)前格拉斯哥評分4～7分，平均5.3分。230例均有手術(shù)適應(yīng)證。

實驗資料：按照患者對手術(shù)治療的同意或拒絕的態(tài)度，分為手術(shù)組和非手術(shù)組（對照組）。兩組一般資料無顯著差異，具有可比性。

手術(shù)組：入院后常規(guī)術(shù)前準備，備皮，急查血糖、出凝血時間，靜滴20%甘露醇125ml，肌注洛賽克40mg、立止血1kU、魯米那0.2g；煩躁者，予安定10～20mg，緩慢靜注。根據(jù)CT片定位：在血腫側(cè)頭皮上畫出血腫投影，避開頭皮下動脈及重要腦功能區(qū)，根據(jù)血腫大小選出1～2個錐顱點，常規(guī)消毒，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉充分后開始錐顱，錐顱成功后，下專用特制的軟硅膠引流管于血腫中心部位。用20ml注射器接引流管緩慢順力適當(dāng)抽吸血腫腔內(nèi)血液減輕腦壓，之后通過引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶20～30kU，夾閉引流管，引流管接引流袋，頭皮縫合固定引流管，包扎傷口。1個小時后放開夾閉的引流管觀察引流情況。之后2～6小時用尿激酶20～30kU沖洗引流管1次，保持引流管通暢。24小時后復(fù)查頭顱GT1次，根據(jù)血腫情況必要時調(diào)整引流管深度和角度，2～3天無引流物時拔出引流管，用絲線縫合頭皮傷口1針，防止腦脊液漏出。包扎傷口并及時換藥。術(shù)前及術(shù)后給予心電監(jiān)護，術(shù)后頭部亞低溫治療、止血、脫水降顱壓、降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、支持對癥治療及康復(fù)治療。

非手術(shù)組：除不做手術(shù)以外，所有治療同手術(shù)組。

觀察方法：隨診6個月，記錄死亡例數(shù)，計算死亡率;言語尚清，基本生活可自理為恢復(fù)理想者，計算理想率。

結(jié)果

各組死亡情況統(tǒng)計：手術(shù)組死亡20例（死亡率15.0%），對照組死亡51例（死亡率52.6%），兩組比較，P＜0.01，差異具有顯著性。

各組恢復(fù)理想者情況統(tǒng)計：手術(shù)組理想91例（理想率68.4%），對照組24例（理想率24.7%），兩組比較P＜0.01，差異具有顯著性。

可見，微創(chuàng)錐顱（軟通道）血腫清除術(shù)不僅可以提高患者的生存率，而且可以提高患者的生存質(zhì)量。

討論

錐顱術(shù)后必須保持引流管通暢：定時沖洗引流管，防止引流管被血塊或腦組織堵塞，術(shù)后一定要用尿激酶20～30kU，2～6小時沖洗1次，24小時后每日沖洗1～2次。 

正壓引流，使腦壓平穩(wěn)過度，防止過度引流，引流袋固定高度必須在血腫中心上15～18cm。

術(shù)后注意降顱壓，防止腦疝形成。因出血量大，術(shù)后腦水腫嚴重，為減輕腦水腫術(shù)后常規(guī)用20%甘露醇注射液125ml，靜滴，每6小時1次，復(fù)方甘油果糖注射液250ml，靜滴，每日2次。術(shù)后2～3天給予人血白蛋白5～10g，以提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫，或間斷使用速尿注射液20～40mg，靜注，降顱壓。但須嚴密檢測水及電解質(zhì)平衡，5～7天后根據(jù)情況減量。

防止降壓過度，引起腦供血不足，加重腦組織缺血缺氧。術(shù)后保持血壓平穩(wěn)，血壓超過180/100mmHg時，可用速尿降壓，嚴禁使用長效降壓藥，以免血壓持續(xù)過低。

防止肺部及尿道感染：患者大多昏迷，發(fā)病后存在嘔吐或誤吸，極易出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后每2小時內(nèi)至少翻身拍背1次，以利排痰及防止墜積性肺炎形成。因患者昏迷，術(shù)前都置尿管，置尿管后易出現(xiàn)尿路感染，故術(shù)后常規(guī)抗感染5～7天，并用0.9%氯化鈉注射液250ml+慶大霉素注射液24萬U或0.2%甲硝唑注射液250ml，沖洗膀胱，每日2次。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)：由于出血后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，致急性上消化道出血。應(yīng)常規(guī)應(yīng)用洛賽克40mg，靜注，每日1～2次，連用3～5天。根據(jù)情況可改為鼻飼管給予奧美拉唑20mg，每日2次，持續(xù)8～10天。

支持治療：術(shù)后2天血壓平穩(wěn)后置鼻飼管，鼻飼管喂養(yǎng)提供機體熱量及電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。