頭位難產的臨床分析

摘要 目的：回顧性分析150例頭位難產發生的原因和處理。方法：2001年1月～2006年1月發生頭位難產150例，從發生原因、特點、分娩方式及對母兒影響等方面進行回顧性分析和總結。結果：發生率10.3%，正確、及時處理頭位難產，可降低剖宮產率。結論：臨產后胎頭位置異常是頭位難產的早期反映，正確處理好產力與胎頭位置兩個可變因素，可使難產變為順產，降低剖宮產率，減少母嬰損害。

關鍵詞 頭位難產 分析 處理

資料與方法

我院2001年1月～2006年1月發生頭位難產初產婦150例，發生率10.3%，年齡20～30歲，其中28例存在明顯頭盆不稱而行剖宮產。其中8例巨大兒，骨盆異常8例，5例不可逆的嚴重胎頭位置異常，額位2例，前不均傾位2例，額后位1例。其余122例產婦采用凌氏評分法進行產前評分［1］，骨盆與胎兒體重2次評分之和≥7分，臨產后予以試產，同時應用產程圖觀察產程進展。

結果

原因：從產力、產道及胎兒三大因素總結發生頭位難產的原因。胎兒異常占首位，其次為產力異常、產道異常。胎兒異常包括胎頭位置異常和巨大兒。胎頭位置異常98例（占65.3%），其中持續性枕橫位53例（占54.1%），持續性枕后位32位（占32.65%），嚴重胎頭位置異常5例（占5.1%）；巨大兒8例（占8.1%）。

產力異常主要是宮縮乏力，共69例（占46%）。其中原發性宮縮乏力出現潛伏期延長9例（占13.04%），因繼發性宮縮乏力胎頭下降與內旋轉受阻出現活躍期延長或停滯33例（占47.8%），其中宮頸擴張延緩或停滯9例，胎頭下降延緩或停滯伴胎頭位置持續性異常18例；造成第二產程延長37例（占24.67%）。產道異常包括骨產道和軟產道異常，其中骨產道8例（占0.3%），軟產道1例；其他4例為臍帶短臍繞頸或復合先露，引起不銜接（占2.67%）。分娩方式：150例頭位難產中，剖宮產92例（占61.3%），比國內報道的73.28%低［2］，胎吸術30例（占20%），產鉗術3例（占2%），徒手旋轉自然分娩25例（占16.67%）。其中53例持續性枕橫位中，26例剖宮產，14例胎吸，2例產鉗，11例自然分娩。28例持續性枕后位中，20例剖宮產，5例胎吸，0例產鉗。3例自然分娩，69例宮縮乏力中，21例剖宮產，胎吸24例，產鉗1例，自然產23例，5例嚴重嚴重胎頭位置異常，8例骨產道異常，4例臍帶過短、臍繞頸及8例巨大兒，均以剖宮產結束分娩。

對母兒影響：150例頭位難產中，發生產后出血12例（占8%），出血量＞500ml。其中剖宮產中因宮縮乏力出血6例，6例由軟產道撕裂引起。發生宮縮乏力，多種方法處理無效，行子宮全切除2例；子宮遲發性出血4例，產后尿潴留3例，產后感染1例，產程中發現胎兒宮內窘迫42例。新生兒Apgar評8分以上12例，4～7分22例，1～3分8例。

討論

頭位難產的最初表現是產程延長，表現為活躍期延長，胎頭下降延緩或停滯及第二產程延長。嚴重的胎頭異常，往往在骨盆入口即被阻而不能銜接，表現為潛伏期延長或活躍早期宮口擴張延緩甚至停滯。由于年輕產婦常長期穿高跟鞋，使骨盆傾斜度發生改變，胎兒不易入盆。產婦過度精神緊張，臨產時可出現原發性宮縮乏力、宮縮不協調，可導致第一產程潛伏期延長；甚至繼發性宮縮乏力使宮頸不能如期擴張，胎頭下降或內旋轉困難而導致第一產程活躍期延長或停滯。因此產程延長是頭位難產的早期臨床表現。胎頭下降延緩或停滯，第二產程延長及滯產，均是頭位難產較晚期表現。宮頸水腫、產婦過早排便感、胎兒窘迫、胎頭顱骨過度重疊或嚴重水腫，也是頭位難產的重要表現。

處理：在頭位分娩中，產力、產道、胎兒三大要素中，骨盆和胎兒大小是不變的，只有胎頭位置及產力是可變的［3］。從本組資料看，胎頭位置異常是引起頭位難產的主要原因，以持續性枕橫位和持續性枕后位多見。所以正確處理持續性枕橫位和枕后位是處理頭位難產的關鍵。適時行徒手旋轉胎頭術，以胎頭最小徑線通過產道娩出，是降低剖宮產率的有效方法。在宮口開大5～6cm，先露在棘下1cm時為宜，于宮縮間歇，將右手中、食及拇指伸入陰道內，鉗住胎頭，在宮縮時緩慢旋至枕前位、右枕后及枕橫位應順時針方向旋轉，右枕后及枕橫位時做逆時針方向旋轉，操作時如感至頭盆緊貼不易轉動時，將胎頭稍向上推，使其松動后再轉，旋轉成功后再次宮縮時使胎頭下降、胎頭固定后取出右手。同時，左手放在孕婦腹壁上，推胎兒背協助胎兒旋轉，按壓胎肩幫助旋轉及固定，操作動作要輕柔，忌粗暴。

產力異常所致的頭位難產，國內專家認為用產程曲線圖觀察產程可早期發現頭位難產，及早正確處理異常產程。對原發性宮縮乏力，有潛伏期延長趨勢者，給予度冷丁100mg肌注。產婦休息后，產力加強，對活躍期宮縮乏力，宮頸擴張每小時＜1cm，即人工破膜，同時給予安定10mg靜推。人工破膜可消除妨礙胎頭下降的反作用力并使宮縮加強。安定能選擇性地松弛宮頸肌纖維使宮頸迅速擴張。遇有宮頸水腫者肌注阿托品0.5mg，消除水腫。人工破膜、安定及阿托品的應用均有降低宮頸阻力的作用，可減少催產素用量。并應仔細檢查產力及頭盆關系，如產力異常，給予靜滴催產素加強產力，使產程順利進展。如產力良好，但宮口不能如期擴張，或擴張后胎頭下降受阻，胎頭位置處于持續異常狀態，并出現產瘤，顱骨重疊，必須考慮胎頭在中骨盆或中骨盆以下遇到阻力，有相對頭盆不稱存在，應及時做出頭位難產診斷，不可再盲目試產。否則易因加強產力導致子宮破裂，或因產程過長給母兒帶來產后出血、感染、胎兒宮內窘迫、新生兒顱內出血、窒息等嚴重并發癥。因此對頭位難產應嚴密監測、盡早發現、盡早處理。

參考文獻

1凌羅達.頭位難產和分娩評分.中華婦產科雜志，1978：13(3)：104.

2陳滎敏，周夢熊.131例頭位難產臨床分析.實用婦產科雜志，1994，1(5)：259.

3饒惠玲，曹玉蓮.頭位分娩評分法在頭位難產診斷中的應用.中國實用婦產科與產科雜志，1994，10（4）：209.