足月分娩胎兒窘迫相關(guān)臨床因素１８９例分析

摘要 目的：探討足月妊娠住院分娩發(fā)生胎兒窘迫的相關(guān)因素及處理方法。方法：2004年1月～2006年12月對189例足月妊娠（包括過期妊娠）住院分娩時發(fā)生胎兒窘迫者，采用回顧性方法分析胎兒窘迫的相關(guān)因素。結(jié)果：189例胎兒窘迫相關(guān)因素分別是：臍帶因素占59.26%，羊水因素占10.58%，胎盤因素占10.05%，母體因素占4.76%，產(chǎn)力因素占5.82%，原因不明占9.52%。分娩方式對胎兒窘迫而致新生兒窒息發(fā)生率有較大影響，陰道分娩及胎吸助娩者的發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)。 結(jié)論：足月分娩時胎兒窘迫受多種因素影響，以臍帶因素為主；羊水度污染與新生兒窒息密切相關(guān)；及時終止妊娠，有助于降低新生兒窒息的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 足月分娩 宮內(nèi)窘迫 新生兒窒息

資料與方法

我院2004年1月～2006年12月足月分娩總數(shù)2049例，其中發(fā)生胎兒窘迫189例，發(fā)生率9.22%。孕產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均27.96歲。平均孕周38.45周。初產(chǎn)婦121例，經(jīng)產(chǎn)婦68例。分娩方式：剖腹產(chǎn)術(shù)105例（占55.56%），陰道分娩84例（占44.44%）。

方法：①孕婦自數(shù)胎動，每日早、中、晚各取1小時作胎動計數(shù)，3次計數(shù)之和乘4計算出12小時內(nèi)胎動計數(shù)。②采用胎心電子監(jiān)護(hù)儀，通過腹部間接監(jiān)測法，隨時對孕婦進(jìn)行無應(yīng)激試驗（NST）或?qū)m縮應(yīng)激試驗（CST），監(jiān)護(hù)時間至少20分鐘。③已破膜者觀察羊水性狀。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以樂杰主編［1］《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版為標(biāo)準(zhǔn)。因為我院目前尚未開展胎兒頭皮血氣檢測分析，故胎兒酸中毒未作為診斷指標(biāo)。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理采用X2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

胎兒窘迫的相關(guān)因素：189例中臍帶因素112例（59.26%），其中臍帶繞頸46例，臍帶扭轉(zhuǎn)31例，繞頸伴扭轉(zhuǎn)22例，臍帶隱性脫垂5例，臍帶過短5例，臍帶假結(jié)3例。羊水因素（除外其他因素合并羊水異常）20例（10.58%），其中羊水胎糞污染Ⅱ～Ⅲ度17例，羊水過少3例。胎盤因素19例（10.05%），胎盤鈣化或過度成熟14例，胎盤早剝3例，前置胎盤出血2例。產(chǎn)力因素11例（5.82%），其中宮縮過強(qiáng)6例，產(chǎn)程延長5例。母體因素9例（4.76%），其中子癇及子癇前期4例，母體發(fā)熱2例，妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥2例，仰臥位綜合征1例。另外有18例（9.52%）為不明原因?qū)е碌奶壕狡取＊?/p>

分娩期臨床表現(xiàn)：胎心率異常123例（65.08%）；胎兒電子監(jiān)護(hù)異常141例（74.60%）；胎動異常59例（31.22%）；羊水污染79例（41.80%），其中羊水Ⅲ度污染32例，占羊水污染的40.50%（32/79）。

胎兒窘迫的分娩方式與新生兒結(jié)局的關(guān)系：剖宮產(chǎn)組與其他兩組間新生兒窒息發(fā)生率差異有顯著性（P＜0.05），自然分娩組與胎吸助娩組新生兒窒息發(fā)生率差異無顯著性。

羊水污染情況與新生兒結(jié)局的關(guān)系：羊水Ⅲ度污染組與Ⅰ～Ⅱ度污染組間差異有極顯著性，P＜0.01。

討論

胎兒窘迫的診斷：胎動過頻或胎動減少均為胎兒缺氧的征象，每日監(jiān)測胎動可預(yù)測胎兒安危，胎動減少反映胎盤功能減弱，一般認(rèn)為12小時胎動少于10次提示胎兒缺氧。胎兒窘迫初期表現(xiàn)為胎動過頻，繼而減弱及次數(shù)減少進(jìn)而消失。胎動消失后，胎心在24小時內(nèi)也會消失［1］。但胎動是一種主觀感覺，同時還會受到孕婦的性格、敏感程度、工作性質(zhì)、羊水量、腹壁厚度、胎盤位置、用藥等因素的影響，有明顯的個體差異，不能單憑胎動減少作為診斷胎兒窘迫的診斷依據(jù)。胎動監(jiān)測結(jié)合胎心監(jiān)測可使其結(jié)果更具有臨床意義［2］。我院對孕產(chǎn)婦進(jìn)行入室試驗及產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)，如果出現(xiàn)以下情況則考慮胎兒窘迫：①在無胎動和宮縮時，胎心率持續(xù)10分鐘以上＞160次/分或＜120次/分，經(jīng)吸氧及左側(cè)臥位不能糾正者；②NST無反應(yīng)型：即持續(xù)監(jiān)護(hù)20～40分鐘，胎動時胎心率加速≤15次/分，持續(xù)時間≤15秒；③OCT或CST出現(xiàn)頻繁早期減速、晚期減速及變異減速者，早期減速多與胎頭受壓、腦血流量一時性減少有關(guān)［1］，但連續(xù)頻繁出現(xiàn)的早期減速要警惕胎兒窘迫的發(fā)生。本組中4例連續(xù)頻發(fā)早期減速，產(chǎn)后證實為臍帶繞頸、臍帶扭轉(zhuǎn)。④胎心基線變異頻率≤5bpm及細(xì)變異減少。另外，羊水Ⅲ度污染，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。有研究表明，羊水Ⅲ度污染組新生兒窒息率、新生兒肺炎率和缺氧缺血性腦病發(fā)生率均高于對照組，更嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腦癱，圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率升高［3］。入院時已破膜者，觀察羊水性狀；產(chǎn)程中，我們不主張無指征行人工破膜，對于活躍期延長、胎先露下降緩慢、宮口接近開全而出現(xiàn)胎心率異常者，行人工破膜觀察羊水性狀，若羊水Ⅱ度污染提示胎兒已有缺氧，羊水Ⅲ度污染，胎兒窘迫時間長（超過6小時）。

處理：胎兒窘迫一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)力爭盡早進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇。①左側(cè)臥位可改善胎盤血流量和血氧供給，臍帶脫垂受壓者可抬高臀部。②間斷高流量面罩給氧。③緩解宮縮。

盡早結(jié)束分娩：胎心率≥160次/分或≤120次/分、羊水Ⅲ度污染及CST頻繁早期減速、晚期減速及細(xì)變異等產(chǎn)時胎兒窘迫者，根據(jù)相應(yīng)產(chǎn)程及宮頸條件迅速結(jié)束分娩。凡宮口開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口接近開全等具備陰道助產(chǎn)條件者，使用陰道助產(chǎn)術(shù)（產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)等）；否則，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行剖腹產(chǎn)術(shù)。入室試驗提示胎兒窘迫者，在積極宮內(nèi)復(fù)蘇的同時準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，以避免因陰道試產(chǎn)而延長胎兒宮內(nèi)缺氧時間，從而影響新生兒預(yù)后。無論陰道分娩還是剖腹產(chǎn)術(shù)分娩，均應(yīng)做好新生兒窒息復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

1樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：143-145.

2王渠源，張為遠(yuǎn).胎心監(jiān)護(hù)與其他生物物理指標(biāo)的關(guān)系.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（1）：11-13.

3李笑天，潘明明，莊依亮，等.胎兒缺氧和酸中毒對超氧化物歧化酶水平的影響.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（4）：205－207.