對輕微腦卒中的認識及臨床分類

輕微腦卒中不是一個單獨的診斷名詞，它包括以短暫性腦缺血發作（TIA）為代表的，以輕微的卒中發作形式出現的，事后沒有或僅有輕度后遺癥的一組病癥。輕微腦卒中大多屬于缺血性卒中范疇，可以說，它就是“卒中先兆”。

輕微腦卒中大致有下列幾種：①短暫性腦缺血發作（TIA）。②可逆性腦缺血性神經障礙（RIND）。③短暫體征性腦梗死（CITS）。④輕型腦梗死（MCI）。⑤無癥狀性腦梗死（ACI）。

短暫性腦缺血發作

TIA是由于腦動脈的一過性狹窄或閉塞而導致的短暫性腦血液供應不足，使相應范圍的腦組織發生缺血性損傷，而出現局限性的神經功能障礙。

這種一過性的腦缺血歷時數秒、數分至數小時，最長不超過24小時內可以完全恢復。TIA可以反復發作，發作次數因人而異，可以是1天內多次發作，也可以是數日、數月、甚至數年發作1次。每次發作的臨床表現大多相似。由于TIA發作時間短暫，癥狀輕微，可以在短時間內完全恢復，故又稱小卒中。

未經治療的TIA病人約1/3可發展為腦梗死，1/3繼續發作，1/3自行緩解。短期內多次發作者，常是嚴重腦梗死（俗稱大卒中）的警報。

據統計，TIA的年發病率為0.42‰，患病率為2.52‰，占各類腦血管病的6%。

TIA的原因，一般認為是腦小動脈的微栓塞所造成，也就是來自心臟及其發出的大動脈，特別是頸內動脈的動脈粥樣硬化斑塊。由于粥樣硬化斑塊發生潰瘍時，表面的沉積物本身裂解或受擠壓而易于脫落，這些脫落的微小栓子隨血流進入腦血管，可使腦內小血管的管腔閉塞，使局部循環受阻，從而導致腦局部缺血發作。由于栓子很小，且又容易被血流擊碎成為更微小的栓子，有的最后被溶解，故栓塞很快消失，癥狀也就得到緩解，病人可以很快恢復如常。正因為微栓子可以多次脫落，所以臨床上可以反復發作，因而稱為TIA。

TIA也可能由其他原因造成，如頸椎病，包括頸椎骨質增生、頸椎間盤突出癥等。因為椎動脈在頸椎內穿過，增生的骨質或突出的椎間盤直接壓迫椎動脈，在不適當運動頭頸部時或睡眠時的姿勢不良，可使椎動脈受到扭曲，在原有椎動脈硬化的基礎上，使血管腔變得更為狹窄，從而導致椎動脈供血不足，就可以引起椎基底動脈系統的TIA。另外，在腦動脈粥樣硬化的血管腔變窄的基礎上，當血壓突然下降過低時，使局部腦血流量突然明顯減少，也可以出現TIA。其他一些少見的原因，如引起血液成分改變或可以使血液凝固性增高的疾病，如高脂蛋白血癥、白血病、癌癥、手術后或分娩后等，均因血流緩慢，也可引起TIA。

TIA時的神經功能障礙表現不一，取決于腦缺血的所在部位。一般可以分為兩類，即頸內動脈系統缺血和椎基底動脈系統缺血。

頸內動脈系統TIA：頸內動脈系統TIA主要表現常為病變對側肢體的運動障礙（偏癱），麻木或感覺障礙，口向健肢側歪斜，有的病人出現單眼黑蒙（即單眼一過性失明，是由于頸內動脈的分支眼動脈缺血所引起）。大腦優勢半球病變時可出現失語、失讀或失寫等癥狀。

椎基底動脈系統TIA：最常見的癥狀為眩暈，同時伴有惡心、嘔吐，有偏盲或復視（視物成雙），行走不穩，吞咽困難、飲水發嗆、聲音嘶啞，言語不清，面部及四肢感覺或運動障礙。有的病人可有突然跌倒在地而神志清醒，能很快自行起立，此現象稱為“傾倒發作”。此外，尚有一種較為少見的癥狀，即“短暫性完全遺忘癥”，發作時突然失去記憶，病人也可能出現對時間或地點的定向障礙，即不能辨別當時所處的時間或地點，但談話、書寫及計算能力保持良好。一般短時間（1小時～1天）內可以恢復。

以上不同癥狀表現均與腦內不同區域缺血有關。

如前所述，TIA多為發生大卒中的先兆，TIA病人發生腦梗死的危險比正常人高10倍。根據調查表明，TIA后第1年，卒中的發生率為11.6%，5年內約30%，50%的人在10～15年內發生卒中。一個對大宗病例的調查觀察發現，第1次TIA后3.7年的腦梗死發生率為24.5%，心肌梗死發生率為9.2%。這說明，TIA病人不僅容易發生腦卒中，其發生心肌梗死危險也增加了。美國一項社區調查表明，卒中病人能回憶起既往曾有過TIA體驗者僅占10%～15%，其中只有一半病人曾將這一情況報告過醫生。這也說明，TIA常因發病輕微，時間短暫，很容易被病人所忽略，這往往使病人喪失了及時進行卒中和心肌梗死防治的時機，以致造成嚴重危害。

無癥狀性腦梗死

無癥狀性腦梗死（ACI）又稱靜止性卒中（SCI），是指沒有卒中病史，沒有癥狀和體征的人，經CT或磁共振（MRI）等神經影像學檢查發現有腦梗死病灶存在。常在健康人做全面體格檢查時被發現。目前越來越多的學者認為，其實ACI不一定無癥狀，而可能是癥狀十分輕微，以致不為人們所察覺，甚至一般檢查也難以發現。所以有人認為，其中相當一部分是TIA或CITS病人。

無癥狀性腦梗死的發生率一般在10%～21%。隨著CT及MRI等神經影像學診斷技術的廣泛應用，對本病的發現也日益增多。

無癥狀性腦梗死的病灶大多很小，一般直徑1.0～1.5cm，稱為腔隙性腦梗死，多處于大腦深部。

無癥狀性腦梗死雖然日常無癥狀，病人生活如正常人，但調查表明，其卒中發作概率顯著高于無ACI者。另外，由于ACI反復產生梗死灶，常可發展為多灶性腦梗死，即在腦內出現多個腦梗死病灶，因梗死灶的數量不斷增加，最終可以演變為血管性癡呆或假性球麻痹狀態。假性球麻痹是指支配腦干延髓部分的來自大腦的有關神經束受到損害，臨床上可出現語言障礙、發音不清、吞咽困難、飲水發嗆、舌肌活動不靈等癥狀。嚴重者常可同時出現情緒控制失常，如強迫性的哭或笑等。