徒手旋轉持續性枕后位１００例分析

持續性枕后位(POPP)是頭先露中一種常見的胎方位，占頭位難產中的首位。降低POPP的發生率是降低頭位難產的關鍵。我院選擇進入活躍期產程阻滯的POPP，施行了經陰道徒手旋轉及經腹部推兒背為脊前方位的聯合手法糾正枕后位(OP)，成功率達81%，效果明顯，現報告如下。

資料與方法

從2004～2005年分娩者中，選擇產程進入活躍期后仍阻滯在骨盆不同平面的POPP 100例為對象，全部為初產婦。52例經加強產力、改變體位、封閉水腫的宮頸等措施后，產程仍阻滯，胎頭不能旋轉為枕前位。

徒手旋轉指征：胎膜已破，內診為枕后位，頭盆評分≥6分者。

方法：①常規消毒外陰及陰道，于宮縮間隙，右手拇指與四指自然分開，握兒頭(勿用暴力)。ROP順時針旋轉90°，LOP逆時針旋轉90°為枕前位(OA)，待2～3次宮縮后，助產者感到胎頭有下降并不再回轉時將手抽出。②旋轉兒頭的同時助手于孕婦腹部向胎兒肢體方向推送兒背至脊前方位。③合并宮頸水腫者封閉宮頸。④旋轉困難時可上推兒頭使先露退至坐骨棘水平或棘上，必要時助手協助于恥骨聯合上推兒肩。⑤產力不良者常規靜滴催產素加強產力。

成功標準：徒手旋轉POPP以OA經陰道分娩。

結果

徒手旋轉POPP成敗與胎兒體重及分娩方式的關系：本組資料表明，徒手旋轉成功者81例全部經陰道分娩，其中12例助產(子宮收縮乏力2例，胎兒宮內窘迫4例，第二產程延長3例，妊高征1例，IUGR 1例，骨盆臨界狹窄l例)，無1例剖宮產。失敗者19例以枕后位行助產術分娩9例，剖宮產10例(19例中臍帶繞頸、繞身2周緊4例，中骨盆中度狹窄2例，胎方位查錯1例，復合先露3例，手法不當9例，無1例自然分娩）。 

分娩評分與徒手旋轉POPP成敗關系，見表1。

表1表明：當頭盆評分≥6分時，成敗兩組頭盆評分無明顯差異(P>0．05)。兩組均無嚴重頭盆不稱(≤5分)，輕微頭盆不稱(6～7分)者，成功組為(39/81)48.1%，失敗組為(11/19)58.8%；頭盆關系正常(≥8分)者成功組為(42/81)51.8%，失敗組為（8/19）42.1%。

旋轉前宮口擴張均在4～5cm以上，先露在±2.5。旋轉前宮口擴張率(指活躍期)0，63cm/小時。旋轉后宮口擴張速率2.9cm/小時，胎頭下降速率1.8cm/小時。其中16例一經旋轉為OA，宮口迅速開全，胎兒即娩出。

100例無1例陰道損傷、臍帶脫垂、圍產兒死亡及宮頸嚴重裂傷。發生新生兒輕度窒息6例，其中4例旋轉前已有胎兒宮內窘迫。10例旋轉時胎心一過性減慢，最低達70～80次/分，轉后即恢復。

討論

徒手旋轉POPP的意義：POPP由于胎頭俯屈不良，有時略帶仰伸，通過骨盆各平面徑線增大，造成胎頭內旋轉及下降困難，形成頭盆不稱。徒手旋轉胎頭改變POPP的枕額徑為枕下前囟徑使胎頭通過產道的徑線縮短近2cm而娩出。因此，胎頭旋轉成功與否是能否由陰道分娩的關鍵。旋轉成功者即使頭盆輕微不稱也可由陰道分娩，而旋轉失敗者即使頭盆相稱也可能需行剖宮產術。

徒手旋轉胎頭時機：國外學者認為臨產早期的枕后位多數(63%～90%)將自然轉至枕前位分娩，國內學者報道OP中53.13%自然轉至枕前位分娩。為除外這種情況，筆者選擇進入活躍期經處理仍為POPP為旋轉胎頭的時機，成功率達81%。

胎頭內旋轉動作的完成是伴隨著胎頭下降來完成的。宮口擴張<4cm之前胎頭處于下降的潛伏期，不宜內旋轉。提出宮口開大4～5cm之后旋轉較為合適，不必過早干預。如果能及早發現不必等到宮口開全再旋轉，可以減少胎頭在盆底受壓過久，降低胎兒宮內窘迫或新生兒窒息的發生率。

重視頭位評分法在徒手旋轉胎頭術中的應用：在徒手旋轉胎頭前，應認真評估頭盆情況，排除頭盆評分≤5分的嚴重頭盆不稱后，即使頭盆評分為6～7分的輕微頭盆不稱，也可考慮徒手旋轉胎頭位置。旋轉胎頭后，胎頭位置評分可由枕后位(1分)增加到枕前位(3分)，若能維持一個較好的產力(評2分)，絕大多數可由陰道分娩。所以POPP只要旋轉胎方位成功則由陰道分娩的機會很大。最能說明問題的是本組100例POPP中有10例胎兒體重4000±249g（只評1分），其中9例轉位成功后1例陰道助產，8例自然分娩。因胎兒體重雖偏大（評1分），但骨盆正常（評5分）或大于正常（評6分），頭盆評分仍可達6~7分，故胎頭旋轉成功后加2分仍可由陰道分娩。當然，頭盆關系越好，轉位成功的機會越大，對巨大兒進行徒手旋轉胎頭仍應采取謹慎的態度，只能試做，不能勉強。 

徒手旋轉胎方位有幾點注意事項：①旋轉時覺頭盆緊貼不易轉動時可將胎頭向上推動少許，感胎頭較松動時，轉位才會容易成功；②旋轉時一過性胎心改變與兒頭受壓致迷走神經興奮有關，可吸氧糾正；③1次旋轉不成功可再次旋轉;④宮頸封閉可反復數次多達3次。胎兒宮內窘迫，短時間不能結束分娩應權衡利弊謹慎旋轉。少數胎頭未銜接先露于-1以上者或需上托胎頭旋轉時，應暫時抬高臀部以防臍帶脫垂。宮口近開全又常遲遲不能開全者影響胎頭下降，可上托宮頸，使胎頭大徑線越過后再抽手，有利產程進展胎頭內旋轉。