膽道手術中醫源性肝外膽管損傷的防治

摘要 目的：探討膽道手術中醫源性肝外膽管損傷的原因及防治。方法：對1996年8月～2006年11月膽道手術引起肝外膽管損傷21例進行回顧性分析。膽囊切除術中肝總管橫斷傷3例，肝總管、右肝管各誤扎傷1例，肝、膽總管壁部分損傷9例；膽總管探查術后拔T管膽管撕裂傷2例；膽管探查術中膽道探條誤傷膽管下端穿孔1例；內鏡十二指腸乳頭切開取石膽管下端損傷2例。結果：本組均經手術及保守治愈，隨訪2～8年無并發癥發生。結論：術中解剖關系清楚，判斷正確，操作規范、輕柔，是預防肝外膽管損傷的關鍵。

關鍵詞 膽道手術 膽管損傷 防治

資料與方法

1996年8月～2006年11月膽道手術引起肝外膽管損傷21例，男9例，女12例，年齡19～77歲。其中腹腔鏡膽囊切除術中，由于炎性粘連，解剖不清，判斷錯誤，肝總管電灼橫斷傷2例。開腹膽囊切除術中，膽囊過度牽拉，三管匯合部成銳角，肝總管誤認為膽囊動脈，誤扎橫斷1例。腹腔鏡膽囊切除術中鈦夾誤夾閉肝總管、右肝管各1例。肝、膽總管及三管匯合部管壁部分損傷9例，其中腹腔鏡膽囊切除術中損傷5例，開腹膽囊切除術中損傷4例。膽總管探查術后拔T管膽管撕裂，膽汁性腹膜炎2例，均為老年患者，其中1例合并糖尿病，1例合并低蛋白血癥。膽道探查術中膽道探條損傷膽總管下端穿孔1例。內鏡十二指腸乳頭切開膽道下端取石損傷膽漏2例。

膽管損傷的治療：腹腔鏡膽囊切除術中肝總管橫斷2例，術中發現及時中轉開腹，因缺損小、無張力，行對端黏膜對黏膜吻合T管支撐，外引流半年后拔管治愈。腹腔鏡膽囊切除術中肝總管鈦夾誤夾1例，開腹膽囊切除術中肝總管誤扎1例，均在術后病人出現黃疸，腹部B超證實，2周后，二次行開腹肝總管空腸Roux-en-y吻合支撐管外引流，半年后拔管治愈。腹腔鏡膽囊切除術中右肝管夾閉1例，術中發現，及時中轉開腹，松解鈦夾，觀察無血運障礙，未做特殊處理，術后未發現異常。肝、膽總管壁部分損傷9例，術后均出現不同程度膽漏，其中3例流量大，2例行開腹T管引流、腹腔引流，3個月余拔管愈合；1例行鼻膽管引流，2周后拔除引流瘺口愈合。其余6例損傷小，低流量膽漏，行腹腔引流，1周左右愈合。膽管探查術后拔T管膽管撕裂傷2例，出現急性腹膜炎，均行急診開腹膽管T管引流，3個月后拔T管治愈。膽管探查膽管探條損傷膽總管下端穿孔1例及內鏡下十二指腸乳頭切開膽管下端取石膽管損傷2例，均行內鏡下膽管內置入支架內引流術，3~6個月取出內支架，2例治愈，1例因反復發作膽管炎，膽道狹窄，行開腹膽總管空腸Roux-en-y吻合，支撐管外引流，半年拔管治愈。

討論

膽囊切除術中誤傷膽道是醫源性膽管損傷的最常見原因，但更重要致傷原因仍是術中的誤判和錯誤操作引起。腹腔鏡膽囊切除術，必須進行嚴格、規范的技術培訓。成立專門腹腔鏡手術小組，助手長期搭檔、密切配合，不斷總結經驗，適時中轉開腹，可大大減少膽道損傷并發癥發生。膽道探查引流手術原本就要切開膽管，但如果有關操作不當，仍然可能導致膽道損傷。ERCP、EST均系有創檢查及治療，如果經驗不足，操作不當，均可造成膽管下端及十二指腸乳頭部損傷。因此操作熟練，總結經驗，解剖清楚可預防膽道損傷。

膽管損傷處理原則：由于膽道損傷時膽管系統的完整性和通暢性受到破壞，只有及時矯正所出現的具體問題、恢復膽管系統的完整性和通暢性，才能阻斷發生后續病理改變的中心環節。因此，治療膽道損傷時應遵循“盡早處理”的原則［1］。

膽道損傷的術中即時處理：對術中發現的膽道損傷行即時處理，無論其復雜程度如何，在同等情況下有最大的可能性獲得較好的遠期療效，因為此時局部解剖比較清晰，組織污染及炎癥反應較輕，重建后的愈合過程相對簡單，后期狹窄率較低。對膽管單純結扎或夾閉者，在取除結扎線或鈦夾后，酌情行膽道探查、T管支撐引流，基本上能夠解決問題。有膽道破損者須直接縫合修補，或利用自身胃壁、腸壁或圓韌帶組織逢合修復，一般應置放T管引流；膽管已被橫斷時，視膽管斷端情況直接或適當修整后行膽管對端吻合，根據具體情況在膽管吻合口的上或下方正常膽管處戳口引出T管直臂，切忌將T管直接置于吻合口處。本組2例采用此方法效果良好。膽道損傷范圍較大、位置較高、或膽管缺失較多，無法直接修復或對端吻合時，只能施行膽腸吻合。對胰段以下膽管穿孔者須充分游離胰頭十二指腸，在縫合破損處組織后常規行膽管及腹腔引流；合并十二指腸穿孔者加做胃腸造口或將胃管置入十二指腸腔內，破損處縫合，凡疑有膽道梗阻者宜同時施行膽腸吻合［2］。

膽管損傷術后診斷及處理：術后早期出現逐漸加深的黃疸及膽瘺，應回憶手術過程，并結合B超、CT等檢查，以了解近段膽管有無擴張，膽總管連續性是否中斷，必要時可行ERCP、MRCP檢查。對以黃疸為主要表現，近段膽管擴張又無感染者，多系膽管或斷端被結扎，應盡早再次手術松解或膽腸吻合。若術后早期病人出現劇烈腹痛，查體有腹膜炎體征，應首先考慮膽汁性腹膜炎。診斷明確后常須立即手術，目的主要是建立通暢的引流，其次才是膽道修復。術后2～4天發現且全身情況好，局部感染輕者，要力爭1次膽腸吻合成功。若局部炎癥水腫明顯，加之電解質紊亂和高熱，此時做任何膽腸吻合手術都有可能造成嚴重后果，只能先行近段膽管引流和充分有效引流，待2～3個月炎癥消退后再行修復，對于膽道下端損傷可采用內鏡下逆行膽管內置入支架內引流，3～6個月取出內支架多可愈合，本組2例采用此方法效果良好。

成功修復應遵循的原則：①膽管與膽管或膽管與腸管的吻合應做到黏膜對黏膜；②吻合口應足夠大且無張力，對端良好，針距均勻；③膽管壁不宜過多游離，以保證膽管壁的正常血運；④吻合口要放置適當的T管引流與支撐；⑤肝下區要引流防止感染。

參考文獻

1石景森，楊毅軍，王林，等.醫源性膽管損傷.中國普通外科雜志，2000，9（3）：249-251.

2張永杰.膽管損傷應盡早行確定性治療.肝膽外科雜志，2002，10（6）：410-411.