社區(qū)醫(yī)生合理應(yīng)用藥物干預(yù)高血壓

降壓藥的選擇，主要取決于藥物對(duì)患者的降壓效應(yīng)和不良反應(yīng)。對(duì)每個(gè)患者來說，能有效控制血壓并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇。在選擇過程中，還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其他使用藥物之間的相互作用。另一個(gè)影響降壓藥選擇的重要因素是患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物供應(yīng)狀況，就目前我國(guó)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和較低的治療率而言，推薦盡可能在一般高血壓患者中使用價(jià)廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。

降壓藥的臨床應(yīng)用

利尿劑：利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其是老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。可選擇使用雙氫氯噻12.5mg，每日1～2次；吲噠帕胺1.25～2.5mg，每日1次。呋噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。

β-阻滯劑：β-阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快(＞80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。可選擇使用美托洛爾50mg，每日1～2次；阿替洛爾25mg，每日1～2次；比索洛爾2.5～5mg，每日1次；倍他洛爾5～10mg，每日1次。β-阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)注意。

鈣拮抗劑：鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其是老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛者。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效非二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長(zhǎng)效制劑，例如非洛地平緩釋片5～10mg，每日1次；硝苯地平控釋片30mg，每日1次；氨氯地平5～10mg，每日1次；拉西地平4～6mg，每日1次；維拉帕米緩釋片120～240mg，每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2～3次。慎用硝苯地平速效膠囊。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎功能損害有尿蛋白的患者。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dL）患者禁用。可以選擇使用以下制劑：卡托普利12.5～25mg，每日2～3次；依那普利10～20mg，每日1～2次；培哚普利4～8mg，每日1次；西拉普利2.5～5mg，每日1次；苯那普利10～20mg，每日1次；雷米普利2.5～5mg，每日1次；賴諾普利20～40mg，每日1次。

高血壓的聯(lián)合用藥：即使在某一個(gè)高血壓患者，其血壓增高也是由多種因素引起的，這種病因?qū)W上的多樣性為聯(lián)合用藥提供了理論基礎(chǔ)。在高血壓患者治療用藥時(shí)，單一藥物治療可以使50%的高血壓病患者的血壓得到有效控制，而如果用2種藥物可使上述數(shù)字增加到80%。藥物的聯(lián)合使用能增加血壓控制的比例，從而增加病人治療的信心。有效的藥物聯(lián)合，是利用不同降壓機(jī)制的藥物減少降壓后代償機(jī)制的作用，限制血壓的下降，而有相同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合則僅產(chǎn)生有限的價(jià)值，因此降壓效果不能相加，或者反而增加不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)。現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：①ARB(或血管緊張素II受體拮抗劑)與利尿劑；②鈣拮抗劑與β-阻滯劑；③ACEI與鈣拮抗劑；④利尿劑與β-阻滯劑；⑤α-阻滯劑與β-阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間的一致性。合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量；另一種是采用固定配比的復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的順從性。

高血壓治療中隨診

病人開始治療后的一段時(shí)間，為了評(píng)估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平，須加強(qiáng)隨診。隨診中除密切監(jiān)測(cè)血壓及病人的其他危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效外，還要與病人建立良好的關(guān)系，向病人進(jìn)行宣教。①讓病人了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。②為爭(zhēng)取藥物治療取得滿意療效，隨診時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，讓病人了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，后者一旦出現(xiàn)應(yīng)及早報(bào)告。③深入淺出地耐心向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實(shí)踐，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

若病人血壓升高僅屬正常值或1級(jí)，危險(xiǎn)分層屬低危組，僅服一種藥物治療，可安排每6個(gè)月隨診1次；較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短，經(jīng)治療后，血壓降低達(dá)到目標(biāo)，其他危險(xiǎn)因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個(gè)月，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至高血壓專科門診或?qū)？漆t(yī)院。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是：暫時(shí)決定不予藥物治療的病人應(yīng)同樣定期隨診和監(jiān)測(cè)，并按隨診結(jié)果考慮是否給予抗高血壓藥物，以免延誤。高血壓病人一般須終生治療，病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治療前水平，但病人的血壓若長(zhǎng)期控制，可以小心、逐步地減少服藥次數(shù)或劑量，尤其是認(rèn)真地進(jìn)行著非藥物治療，密切地觀察改進(jìn)生活方式進(jìn)度和效果的病人在試行“逐步減藥”時(shí)，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測(cè)血壓，另外城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對(duì)高血壓病人的情況作充分的記錄，隨時(shí)備用。

參考文獻(xiàn)

1 Mancia G.Guidelines for the treatment of hyportension:a Commentary.currTher Res，1996，57:3.

2 心血管病治療指南和建議.中華心血管病雜志，2003，6.