冠心病心肌梗死合并肥厚型心肌病３例

例1：患者，男，49歲。因“反復(fù)心前區(qū)疼痛3年，復(fù)發(fā)38天”入院。本患3年前因突發(fā)心前區(qū)痛持續(xù)3小時(shí)伴大汗而入院，當(dāng)時(shí)心電圖示：V1～V3SR、ST抬高0.3～0.4mV，診斷為冠心病（CAD），急性前間壁心梗（AMI）。予靜脈溶栓抗凝等治療后癥狀消失，未影響心功能。于38天前再發(fā)心前區(qū)痛伴胸悶，每次3～5分鐘可好轉(zhuǎn)，每日均有發(fā)作而入院治療。既往有慢性腎炎8年。查體：T36℃，P64次/分，R16次/分，BP120/90mmHg。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及異常，心界正常，心率64次/分，律齊，未聞及雜音，余未見異常。超聲示：升主動(dòng)脈增寬38mm，左室46mm，左房36mm，室間隔增厚為20mm 左室后壁厚13mm，二尖瓣舒張期E 峰0.79m/秒，A峰0.63m/秒，三尖瓣跨瓣壓差為27mmHg。心電圖示：V1～V3Rs，T倒置呈冠狀。磁共振心肌灌注成像顯示：左室心肌及室間隔增厚。冠狀動(dòng)脈造影示左主干未見狹窄，左前降支近段90%～95%彌漫性狹窄，右冠中段--肺動(dòng)脈瘺。于前降支病變處置入CYPHER3.0mm×23mm后無(wú)殘余狹窄，患者癥狀未再發(fā)作，隨訪1.5年病情穩(wěn)定。

例2：患者，男，69歲，因“突發(fā)胸骨后疼痛伴氣短出汗5小時(shí)”入院。心電圖顯示V1～V4QS、ST抬高0.4～0.6mV不等。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白T12.4ng/ml，診斷冠心病急性前壁心梗，予靜脈溶栓抗凝等治療后病情好轉(zhuǎn)。于入院后半月行心臟超聲顯示：超聲心動(dòng)圖室間隔20mm，左室后壁厚11mm，室間隔與左室后壁比為1.8，可見二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象，左房38mm，左室舒張未內(nèi)徑45mm；彩色多普勒顯示舒張期二瓣頻譜A峰大于E峰，左室流出道可探及收縮期高速射流，左心室與主動(dòng)脈壓力階差42mmHg，左室前壁變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減低。因本例患者不同意而未行介入治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

例3：男，87歲。因突發(fā)胸骨后憋悶伴大汗5小時(shí)入院。心電圖顯示STⅡ、Ⅲ、AVF弓背向上抬高0.2～0.3mV，STⅠ、AVL水平下移0.2mV。T V1～V5低平，肌鈣蛋白T22.78ng/ml，CK-MB85U/L.CK665U/L，診斷為冠心病急性下壁心梗，予溶栓、抗凝等治療后病情好轉(zhuǎn)。13天后做心臟超聲示室間隔厚26mm，左室后壁厚11mm，室間隔與左室后壁比為1.5，可見二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象，左房34mm，左室舒張未內(nèi)徑42mm；彩色多普勒顯示舒張期二尖瓣頻譜A峰1.1m/秒，大于E峰0.91m/秒。診斷非對(duì)稱性肥厚性心肌病，靜息狀態(tài)下左室流出道無(wú)梗阻，鞏固治療1周病情穩(wěn)定出院。

討論

冠心病合并肥厚型心肌病（HCM）的發(fā)生率尚不清楚，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)雖有肥厚型心肌病合并冠心病的個(gè)案報(bào)道［1］，但尚無(wú)較大系列的報(bào)道。阜外心血管病醫(yī)院對(duì)33例經(jīng)超聲心動(dòng)圖或磁共振成像證實(shí)的HCM患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，檢出合并冠心病9例（27.3%），可見合并冠心病并不少見。

超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)HCM診斷起決定性作用，不但對(duì)肥厚部位，而且對(duì)肥厚嚴(yán)重程度、是否有流出道梗阻等均可作出診斷。

在二維超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，肥厚性心肌病常有下列表現(xiàn)：①室間隔肥厚≥15mm。②室間隔與左室后壁厚度比常>1.5。③可觀察到部分病人二尖瓣前葉在收縮期時(shí)有前向運(yùn)動(dòng)。④可有輕度或中度二尖瓣關(guān)閉不全。

HCM與冠心病在臨床癥狀方面有許多相同之處，因此，臨床上往往誤診為一種疾病。心絞痛是HCM的一個(gè)常見癥狀，而心梗癥狀往往更重，更易掩蓋HCM癥狀而易致漏診。故對(duì)于患者有典型心絞痛時(shí)應(yīng)思路開闊，不能局限于一種疾病的考慮，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，做到早期防治。

在有下列情況時(shí)應(yīng)考慮有二者同時(shí)存在：年齡較大的肥厚性心肌病病人，常伴有高血壓病、糖尿病病史，或有上述疾病家族史者，有較長(zhǎng)時(shí)間吸煙或高脂血癥者。

由于非梗阻性肥厚型心肌病患者缺乏明顯的臨床癥狀和體征，因此一般較難及早發(fā)現(xiàn)。CAD的存在可能是導(dǎo)致HCM患者心臟形態(tài)、功能及臨床過程變化的重要因素，積極治療CAD具有重要的意義。擴(kuò)張血管藥物適用于HNCM治療，而對(duì)HOCM患者則會(huì)產(chǎn)生（潛在梗阻的患者）加劇不良的病理過程［2］。故早期診斷能夠給合理治療提供依據(jù)。超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)該得到重視。

參考文獻(xiàn)

1秦學(xué)文.冠心病合并肥厚型心肌病的診斷與處理.中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17（3）：1692170.

2姜騰勇.肥厚型心肌病合并冠心病的診斷.中華心血管病雜志，2004，9（32）：823.