重度腰椎滑脫手術治療的體會

摘要 目的：探討重度腰椎滑脫手術復位的臨床經驗。方法：2005年12月～2006年12月對23例Ⅱ度以上的腰椎滑脫患者采用腰椎管減壓，內固定復位，橫突間植骨，或橫突間植骨加Cage手術。結果：術后平均隨訪12個月，比較手術前后臨床癥狀和X線片滑脫復位程度，19例癥狀完全消失，優良率為82.6%，15例完全解剖復位，復位率達80%～90%。結論：重度腰椎滑脫后路復位內固定效果好，但要求有相當的臨床經驗和技能。

關鍵詞 腰椎 滑脫 手術治療

資料與方法

2005年12月～2006年12月23例Ⅱ度以上腰椎滑脫患者，男10例，女11例；年齡39～68歲，平均56.2歲。病程14個月～2年，平均34.5個月；峽部斷裂21例。采用橫突植骨15例，橫突植骨+Cage融合6例。

臨床表現：均有下腰痛，有站立和行走后腰痛加重者21例。其中合并雙下肢痛9例，單側痛12例，17例有間歇性跛行，步行能力100～1000m，平均400m。術前檢查足外側感覺及跟腱反射減弱7例，脛前肌肌力減弱2例，3例出現馬尾神經癥狀。

影像學檢查：本組患者均攝正側、雙斜位和過伸、過屈位X線片。X線片示：L4～5滑脫14例，L5～S1滑脫7例，峽部斷裂21例。根據meyerdving分類方法［1］。術前Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫10例。術前CT檢查21例，MRI檢查6例，提示嚴重椎管狹窄。

手術方法：患者俯臥位，21例行插管全麻。取后正中切口，先行游離神經弓全椎板減壓。將滑脫部位峽部殘留部分形成的鉤狀物徹底減壓［2］，使神經根完全松解。在融合區內的椎弓根內分別置入4枚椎弓根螺絲釘。并用“C”型臂X線機透視確定椎弓根螺釘位置之深度位置，根據滑脫的嚴重程度，使滑脫椎體上的釘子與后位椎體上的釘子之間形成一定的落差，落差值要大于滑脫程度。進行復位，嚴重者行2次或3次復位，直到復位后透視滿意為止。如果加Cage，必須達到解剖復位，Cage植入椎間隙中。橫突及椎體小關節突外側用磨鉆去皮質后植骨。

結果

本組21例。21例滑脫達到解剖復位，2例III度滑脫復位達90%。1例Ⅲ度滑脫未復位成功。解剖復位率為88%。術后隨訪8～16個月，平均隨訪12個月。術后癥狀完全消失并可正常工作者18例，仍有下肢麻木不適者3例（1例術后1年發現鋼板斷裂，1例滑脫復位有所丟失）。

討論

腰椎滑脫的術前評估：術前拍X線片時，讓患者最大可能作腰椎過伸、過屈體位，如果過伸、過屈位時滑脫程度有變化，椎體間有位移，一般復位較易。但滑脫椎體之間前緣有骨性融合者難以復位。滑脫椎體間間隙很窄，且有鈣化，過伸過屈位無移動者，復位較困難［1］。

腰椎滑脫手術體會：①對Ⅱ度以上的腰椎滑脫的復位，我們采用在滑脫的椎體間手術時造成一定的落差，置入釘子間的上下距離要大于滑脫椎體之間的距離，這樣利用杠桿原理復位。②如術前發現椎間、椎前部分融合者，行復位前一定要行椎間松解，切除椎間盤纖維環及髓核，必要時將滑脫部位的小關節突全部切除，應用撐開器撐開后，將附近的瘢痕及增生組織徹底切除，后路松解盡量徹底，如果復位不完全，沒有必要強求解剖復位；如果是因為嚴重的骨質疏松造成椎弓根釘提拉力不足復位困難者，則更不必強求復位，因為有可能將釘拔出，造成手術困難［1，2］。

另外，植骨床一定要做好，橫突和小關節突外側完全用小磨鉆去皮質，取髂后上棘骨塊，等同兩個橫突之間距離的骨條植入，外加減壓后的碎骨，以促進植骨確實［3］。

參考文獻

1鄒德威，海涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫的治療.中華骨科雜志，1998，18(5):259.

2戴士峰，于美文，于永林，等.RF-Ⅱ復位內固定后路減壓椎間融合術治療腰椎滑脫癥.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(7):425.

3溫世明，郝定均，竇榆生.腰椎滑脫內固定手術失敗的原因及對策.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(2):96.