早產(chǎn)合并胎膜早破５４例分析

摘要 分析2002年1月～2004年12月早產(chǎn)范圍內胎膜早破（PPROM）54例，占同期分娩總數(shù)的1.6%。其主要誘因為胎位異常及雙胎等造成宮腔壓力改變，對PPROM給予積極保守治療，盡可能將妊娠延續(xù)35周以上，并給予糖皮質激素促胎肺成熟，減少圍產(chǎn)兒ROS發(fā)生，降低圍生兒病死率。

資料與方法

早產(chǎn)合并胎膜早破是指孕滿28～37周，胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂。我院2002年1月～2004年12月住院分娩總數(shù)3450例，其中早產(chǎn)合并胎膜早破病例54例，占分娩總數(shù)的1.6%。孕婦年齡21～30歲，平均25歲；其中經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦46例；入院孕周29～32周18例，32～36周20例，36～37周16例；以陰道流水樣物無腹痛、腰困下墜等不適入院，破膜時間2～72小時，同時B超及陰道分泌物pH檢查顯綠色為（+）（使用上海試劑三廠生產(chǎn)的pH試紙）

發(fā)生胎膜早破的因素：臀位14例，雙胎6例，妊高征8例，瘢痕子宮3例，陰道炎3例，性交2例，外傷1例，原因不明17例。

保胎治療情況：住院后按胎膜早破常規(guī)護理，并將病例進行分類。未保胎25例，其中12例≥36周，10例破膜超過12小時以上已有規(guī)律宮縮，宮口開大3cm，早產(chǎn)不可避免；3例<30孕周，家屬要求放棄胎兒。另外29例：①一般治療，絕對臥床休息，取左側臥位，抬高床尾，保持外陰清潔，并減少對子宮的刺激，間斷O2吸入，1日3次，每次1小時，改善宮內情況，增加營養(yǎng)促胎兒生長，必要時給予鎮(zhèn)靜治療和精神安慰等；②抑制宮縮：25%硫酸鎂10ml+25%葡萄糖40ml，5～10分鐘靜推，再將5%葡萄糖1000ml+25%硫酸鎂60ml以每小時2g的速度靜滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4～6 小時，應用硫酸鎂過程中注意呼吸、心率、尿量、膝反應情況，同時以10%葡萄糖酸鈣10ml備用解毒；硫酸舒喘靈4.8mg、心痛定5mg，1日3次口服，保胎丸每次1丸，1日2次；③促肺成熟：地塞米松10g靜推，每日1次，2～3 天，5天后可重復使用。根據(jù)破膜時間長短、化驗血常規(guī)、體溫、脈搏、羊水性狀，給予抗炎治療或預防性抗炎用藥，如出現(xiàn)胎心變化則隨時終止妊娠。

結果

15例（51.7%）保胎失敗，破膜距分娩時間平均48小時。14例保胎成功，孕周≥35周，估計胎兒存活可能性大，給予終止妊娠。最長1例保胎時間36天，其自然流產(chǎn)3次，屬珍貴兒，此次孕29+6周自然破膜8小時，按上述方法治療36天后自然發(fā)動起規(guī)律宮縮，查宮口開大3cm，順產(chǎn)活嬰。

分娩方式：46例經(jīng)陰道分娩，8例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為14.8%。其中臀位3例，胎兒窘迫2例，重度妊高征1例，雙胎2例。

圍產(chǎn)兒情況：小于35周者，圍產(chǎn)兒死亡率及ROS明顯高于35周以上者。

討論

早產(chǎn)并胎膜早破是臨床上處理比較棘手的問題，我們的體會是在嚴密監(jiān)測體溫、心率、血象及胎心監(jiān)護的情況下，適當延長胎齡，促胎肺成熟，盡可能延至35周后分娩，以減少新生兒窒息、顱內出血、ROS及降低圍生兒病死率。

祛除PPROM的誘因：胎膜早破是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率4.5%～7.6%，而PPROM的發(fā)生率較低，據(jù)報道為0.45%～1.6%［1］，本組為1.6%。正常情況下，臨產(chǎn)前胎膜不易破裂，但存在某些因素時可以發(fā)生胎膜早破如感染、宮腔壓力異常、宮頸機能不全及胎膜發(fā)育不良等。本組資料也證明PPROM的常見因素為臂位、雙胎、陰道炎及妊高征等，故積極發(fā)現(xiàn)并處理高危因素可望減少PPROM的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥及圍生兒死亡率。

PPROM的臨床處理：PPROM主要的危害是宮腔感染、胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎肺發(fā)育不良等。及時正確處理PPROM，可適當延長胎齡，降低孕婦并發(fā)癥及圍生兒病死率。

使用宮縮抑制劑：目的是延遲分娩，特別是小于35周的孕婦如宮縮抑制達48小時，可使用糖皮質激素，以更好地促進胎肺成熟［2］，在不增加感染的基礎上，使ROS降低。常用藥物是硫酸鎂、硫酸舒喘靈及地塞米松，本組35周后沒有ROS出現(xiàn)。

預防感染：我們對破膜12小時以上病人常規(guī)預防性應用抗生素，選擇對胎兒毒性小的抗生素，同時嚴密觀察孕婦體溫≥37.5℃，無其他原因的孕婦或胎心率增快；白細胞計數(shù)≥15×109/L或分類左移，子宮有壓痛或易被激惹等，均提示宮內感染可能，需盡快終止妊娠。如破膜后1周左右不臨產(chǎn)者又無感染征象存在，則可停用抗生素，進入產(chǎn)程后再用，可明顯降低絨毛膜炎及新生兒的感染發(fā)生率 ［2］。

保守治療時限：根據(jù)我院資料觀察，PPROM新生兒死亡的主要原因是ROS，保守治療的目的也是力求延至胎肺成熟時娩出。另35周后圍生兒并發(fā)癥及病死率明顯降低，所以無明顯感染征象盡量保胎至35周后，常規(guī)B超檢查BPD接近或超過8.5cm估計胎肺基本成熟，適時終止妊娠，終止妊娠方式，無產(chǎn)科指征及感染征象盡量經(jīng)陰道分娩，宮口開全后為防止顱內出血可行會陰側切助娩。合并產(chǎn)科指征者選擇剖宮產(chǎn)，強調術前及術后加強抗生素應用，若出現(xiàn)感染征象應立即終止妊娠以剖宮產(chǎn)為宜。

參考文獻

1毛愉燕，賀晶.早產(chǎn)前胎膜早破118例分娩.實用婦產(chǎn)科雜志，1997，1：30.

2戴鐘英.胎膜早破.見：曹評毅，主編.中華婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：348.