重型顱腦損傷腦疝３３０例瞳孔散大治療和轉歸臨床分析

摘要 目的：探討重型顱腦損傷腦疝患者瞳孔散大的臨床治療和轉歸。方法：回顧330例重型顱腦損傷形成腦疝瞳孔散大診斷和急救治療，著重分析瞳孔變化和持續時間與轉歸關系。結果：本組153例恢復良好，中殘75例，重殘12例，植物生存12例，死亡78例。結論：重型顱腦損傷腦疝形成瞳孔散大患者，要早診斷，盡早采用去大骨瓣減壓血腫清除術，保持呼吸道通暢，維持氧飽和度超過95%及內環境穩定，脫水、有效防治并發癥，能夠改善重型顱腦損傷腦疝形成瞳孔散大的預后，提高生存率，降底死、殘率。

關鍵詞 重型顱腦損傷 瞳孔散大 轉歸

資料與方法

我院1995年11月～2006年12月共收治重型顱腦損傷腦疝瞳孔散大患者330例，男255例，女75例；年齡6～63歲，平均35歲，車禍傷290例，墜落傷33例，銳器傷7例。

臨床表現：GCS評分在8以下，189例單側肢體病理反射陽性27例，雙側肢體病理反射陽性，114例未引出病理反射，經頭顱CT診斷并經手術后證實硬膜外血腫183例，硬膜下血腫105例，腦挫裂傷423例，其中繼發腦內血腫15例。123例入院后出現單側瞳孔散大，其中63例患者快速應用甘露醇速尿脫水后瞳孔恢復正常等大狀態，均在1小時內手術。126例一側瞳孔散大后由外院轉入我院，傷后3小時手術，81例雙側瞳孔散大后手術，其中21例快速反應甘路醇速尿脫水后一側瞳孔縮小，雙側瞳孔散大持續時間在1～1.5小時，術后給予氣管切開，呼吸機輔助呼吸，注意氧飽和度的監測，控制氧飽和度在95%以上，甘露醇速尿加入地塞米松脫水，行亞低溫治療、抗感染等綜合性減輕腦水腫治療。

數據分析：受傷后3個月評估患者的預后，分為良好、中殘、重殘、植物生存狀態和死亡。

結果

所有患者均行去大骨瓣減壓血腫清除術，123例單側瞳孔散大患者在1小時內手術，無1例死亡，且生存質量好；126例患者一側瞳孔散大，由外院轉入我院，在3小時內手術者預后良好僅20例，中殘40例，重殘14例，植物生存2例，死亡18例；81例雙側瞳孔散大后手術，其中21例快速應用甘露醇速尿脫水后一側瞳孔縮小，雙側瞳孔散大持續時間在1～1.5小時，中殘16例，重殘6例，植物生存9例，死亡51例。經統計學處理，以上3組患者死亡率和病殘率均有顯著性差異（P＜0.01）；硬膜外血腫組與硬膜下血腫組、腦挫裂傷組患者成活率差異有顯著性（P＜0.01），硬膜下血腫組與腦挫裂傷組患者差異無顯著性（P＜0.05）。

討論

重型顱腦損傷腦疝患者瞳孔散大，是病情發展危重階段，形成雙側瞳孔散大后死亡率極高，且時間愈長預后愈差。

重型顱腦損傷致腦疝瞳孔散大是顱腦損傷危重的顯著性標志，重型顱腦損傷死亡的主要原因是嚴重的腦損傷口，顱內血腫，各種原因延誤治療時機及各種并發癥，發展到雙側瞳孔散大死亡率高達60%～100%。由于我院近11年來不斷完善對重型顱腦損傷腦疝瞳孔散大病人的治療方案，降低了死亡率，提高生存率。實踐證明，重型顱腦損傷致顱內高壓，雙側瞳孔散大持續1.5小時是接近意識恢復不可逆的時間極限，雙側瞳孔散大持續3小時是接近呼吸功能恢復不可逆的時間極限，重型顱腦損傷控制比較復雜，損傷導致的全身并發癥更為危重，因此預后就更加危險。

但是少數患者雙側瞳孔散大持續時間短，或快速應用甘露醇速尿激素脫水后一側瞳孔縮小，去大骨瓣減壓血腫清除術及時，采用綜合降顱壓治療措施，患者仍可能存活。因此，在掌握手術指征的前提下，應做到：①要爭取病人清醒時開顱；②要立爭在患者昏迷早期或腦疝初期進行手術；③如無上述條件，必須爭取在呼吸停止前手術，即使呼吸停止也要快速氣管插管，呼吸復蘇后進行手術，硬膜外血腫引起瞳孔散大手術后效果較好，與硬膜下血腫、腦挫裂傷者相比成活率有顯著差異（P＜0.01）。因此，硬膜外血腫引起腦疝瞳孔散大，無論一側或雙側瞳孔散大，均應手術清除血腫，盡快降低顱內壓力，多能挽回生命并恢復意識。及時檢查、診斷、手術治療是救治重型顱腦損傷腦疝瞳孔散大的關鍵。當腦疝早期［1］，顱內壓增高后，由于顱內各腔室壓力不均衡，以推壓某部分的腦組織向靠近的解剖間隙移位，移位的腦組織致使腳間池、環池、大腦大靜脈池受壓，閉塞了腦脊液循環，導致大腦大靜脈扭曲乃至完全阻斷，中腦隨著疝發展而受壓、移位和變形，并使整個腦干向下方和對方移位。首先由患側腳間凹至海綿竇的動眼神經受到牽拉和大腦后動脈的嵌壓而出現麻痹，出現患側瞳孔散大，繼而中腦受壓，使大腦腳錐體束纖維和中腦、橋腦交界處網狀上行激動系統受損，病人出現雙側瞳孔散大，進行性意識障礙變化。如果沒有采用及時有效的措施，迅速解除腦疝，不僅疝出的腦組織發生瘀血、壞死，嚴重受壓變形的腦干也將因穿支動脈的破裂、閉塞而引起繼發性腦干實質出血、水腫和梗死，中樞系統衰竭而導致呼吸循環多個器官系統的衰竭，因此重型顱腦損傷腦疝病人的搶救要快速及時。

本組結果說明重型顱腦損傷患者必須早診斷早治療，對GCS記分低、CT顯示有明顯腦室受壓、中線結構移位、環池封閉者，須急診手術；并發腦疝患者，應搶在雙側瞳孔散大之前，及時采用綜合性降顱壓措施及盡快手術減壓治療，打斷腦腫脹、顱內壓增高的惡性循環，提高生存率，減少其病殘率。如手術時腦腫脹嚴重［2］，應去除大骨瓣充分減壓，骨窗范圍超過1個腦葉、跨越2塊顱骨或6cm×6cm以上，可將患側對側打開，使其腦組織充分減壓，如腦挫裂傷清除失活挫滅的腦組織，達到內外減壓的目的。

參考文獻

1王忠誠.神經外科學.第2版.湖南科學技術出版社，1998，1：286-287.

2易聲禹，只達石.顱腦損傷診治.第1版.人民衛生出版社，2000：33.