股骨髁外側支持鋼板內固定治療股骨髁部骨折

資料與方法

2004年10月～2006年12月股骨髁部骨折14例，男10例，女4例，年齡32～47歲。致傷原因：本組病例均為交通傷，屬于閉合性骨折，入院后我們根據全身情況和傷情，于入院后進行脛骨結節骨牽引和皮牽引，并在傷后3～7天進行了手術。

治療方法：本組手術都是在全麻下進行，切口選股骨中下段外側切口，切口下端再向膝關節前外側方延長達到髕韌帶外側，止于脛骨結節水平，這樣可以充分暴露骨折部位和膝關節腔，術中見股骨髁間均有不同程度的骨折。有的并波及到內髁，骨折顯露清楚后，首先將股骨髁部骨折復位，并且使復位后的關節面平整，用克氏針將較大的骨塊固定，位置滿意后，我們再將髁部與股骨干進行復位，使力線、長度較好地恢復，并將髁支持鋼板放在髁外側，先擰入1～2枚松質骨螺釘固定，效果滿意后，通過髁鋼板遠端孔結合內側切口放置1～2枚骨栓，這樣可以使髁間加壓，鋼板與骨之間牢固固定。由于股骨遠端粉碎骨折常會造成骨量的丟失，故可以根據情況進行自體髂骨植骨，用皮質骨片復位覆蓋植骨，縫合周圍筋膜或絲線捆扎固定。

術后處理：術后行患肢長腿石膏托外固定，并根據患者情況和內固定牢固情況，手術后7天左右進行CPM功能鍛煉，如果無此設備可由醫生指導下進行被動膝關節功能練習，休息時將患肢置于石膏托內。

結果

術后患者隨訪12～20個月，14例股骨髁間骨折均在4～8個月內愈合，平均6個月，無感染及斷釘情況，根據患者主觀癥狀、膝關節活動范圍、行走及日常生活工作能力進行療效判定。按Slelbourne等評定標準，本組優4例，良6例，可4例，差0例，優良率為71.4%

討論

股骨髁骨折占全身骨折的0.4%，但其療效卻不滿意。股骨髁周圍有關節囊、韌帶、肌肉及肌腱附著。骨折塊受這些組織的牽拉，不易復位也不易維持復位。股骨髁骨折可并發腘動脈、神經及其周圍軟組織的廣泛損傷。在伴有相鄰支持結構如側副韌帶、交叉韌帶損傷時，可造成膝關節不穩定，也因股四頭肌、髕上囊損傷而造成伸膝裝置粘連，損害膝關節功能。骨折可造成股骨髁與脛骨平臺、髕骨與股骨關節面之間，相應關節的破壞，改變了正常膝正常的解剖軸與機械軸，破壞了膝關節正常負荷與傳導。股骨髁骨折易發生骨塊分離而不產生塌陷，易于產生“T”或“Y”型骨折。

常規治療：無移位或輕度移位的股骨髁骨折，抽出關節內積血，加壓包扎。用牽引或石膏托固定4～6周后開始活動膝關節。隨著內固定器材不斷改進，使比較復雜的股骨髁骨折，也能得到較為可靠的內固定，因此當前在治療方面的總趨勢，傾向于手術。手術指征除與一般關節內、關節旁骨折所共有外，在此部位還有以下幾種情況。合并韌帶或半月板損傷，合并嚴重的血管神經損傷，以及骨折塊游離，血液供應不良。內固定方法如下：①角鋼板：鋼板呈95°角，可保證骨折部位穩定。②鋼板螺絲釘：包括專門用于股骨髁骨折的鋼板螺絲釘與人工彎曲后使其與股骨髁部相適應的普通鋼板。特點是適應性強，使用方便簡單。但在鋼板與螺絲釘的連接部位易出現松動，甚至斷裂，故難于保證骨折的部位的穩定，常需與石膏外固定并用。為克服這些缺點，有人已設計出新型的鋼板螺絲釘。此外還有“AO”的T型鋼板，此種鋼板遠端寬，并有多個螺孔，使螺絲釘能從前方或后方導入骨孔，固定股骨髁。③螺絲釘、螺栓、加壓螺絲釘。

診斷檢查：①詢問傷情：包括受傷原因、時間、地點、受傷時身體姿勢及何部先著地，如有創口或出血，還應詢問創口處理經過，是否用過止血帶及上止血帶時間。②全面體檢：注意有無休克、軟組織傷、出血、檢查創口大小、形狀、深度及污染情況。有無骨端外露，有無神經、血管、顱腦、內臟損傷及其他部位的骨折。對嚴重傷員必須快速進行。③X線檢查：除正、側位X線攝片外，尚應根據傷情拍攝特殊體位相，如開口位(上頸椎損傷)、動力性側位(頸椎)、軸位(舟狀骨、跟骨等)和切線位(髕骨)等。復雜的骨盆骨折或疑有椎管內骨折者，尚應酌情行體層片或CT檢查。

提示：①股骨髁骨折易發生骨塊分離而不產生塌陷，這是由于三角形髕骨如同楔子指向股骨髁解剖上的弱點髁間窩，易將兩髁劈開。②股骨干有一向前彎的弧度，前面骨皮質堅固，后面的骨皮質又為股骨粗線所增強。因此骨折易發生在股骨髁附近，皮質骨移行成為松質骨薄弱部。

近年來，隨著交通運輸業的快速發展，高能量損傷導致的股骨髁部粉碎骨折呈增加趨勢，該類骨折損傷暴力大，股骨髁部常為粉碎性骨折，經常合并有骨缺損、軟組織損傷及其他結構的損傷，骨折復位及固定均較困難，術后的功能恢復不理想，骨折畸形愈合，膝關節強直，而且臥床時間長，特別是年齡大的患者易出現褥瘡、肺部或泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。所以，滿意的早期復位，有效的內固定，早期的膝關節功能練習，能縮短骨折愈合時間，最大限度地減少膝關節僵硬粘連、畸形及骨折不愈合等情況的發生。

常規的內固定方法對累及髁部的骨折效果常不理想，如T形鋼板固定不牢，并發癥發生率高，L形鋼板及角鋼板安放時定位較困難，易造成膝關節內外翻畸形，動力髁部螺釘（DCS）雖然有堅強的固定效果，但對矢狀面的固定不牢。而采用髁支持鋼板可以較好地與骨面貼附，其遠端呈“丫”形，覆蓋面較大，且釘孔呈平面分布植入螺釘后把持力牢固，增加了內固定的穩定性，給術后早期活動創造了條件。股骨髁支持鋼板缺點是易出現膝內翻，當內側髁皮質骨粉碎或缺損時，因內側失去了支撐，膝內翻更容易發生。預防的辦法就是植骨填充骨缺損，重建內側支撐點。如果術中發現內固定不夠穩定，應適當推遲功能鍛煉及延長外固定時間。

參考文獻

1時宏富，蔡賢華，等.股骨髁部C2、C3型骨折的手術治療.中華創傷骨科雜志，2005，7：1189-1190.

2任高宏，林昂如，裴國獻，等.互鎖雙板治療累及髁部的股骨長節段粉碎性骨折.中華創傷骨科雜志，2005，7：1028-1032.

3歐陽振華，劉先禮，等.84例股髁骨折手術治療的臨床追蹤研究.中華創傷骨科雜志，2004，6：690-692.