高血糖患者冠狀動脈旁路移植術圍手術期處理

摘要 目的：介紹冠心病合并高血糖患者冠狀動脈旁路移植術圍手術期處理經驗。方法：高血糖患者54例，均行冠狀動脈旁路移植術，圍術期常規監測血糖。結果：術后并發心律失常及呼吸道感染各2例，心力衰竭、酮癥酸中毒、低血糖、胸骨骨髓炎、切口感染各1例，1例患者術后死于嚴重心律失常。結論：冠心病合并高血糖患者施行冠狀動脈旁路移植術時，需要精細的圍手術期管理，包括正確的診斷、嚴密的監測、合理的藥物以及對于病程發展的深入了解；圍手術期靜脈應用短效正規胰島素維持血糖在6.0～11.1mmol/L，能改善冠心病合并高血糖患者冠狀動脈旁路移植術的預后。

關鍵詞 冠心病 高血糖 冠狀動脈旁路移植術 圍手術期

資料與方法

2004年1月～2006年 10月收治高血糖患者54例，其中男31例，女23例，年齡41～80（平均56.7±7.9）歲。住院前確診為糖尿病者39例（糖尿病史3.5±0.8年），術前檢查發現高血糖者11例，術中及術后發現高血糖者4例，冠心病史5個月～16年（平均5.2±1.8年），合并高血壓病37例，高脂血癥29例，二尖瓣病變4例。圍手術期常規監測血糖，將血糖控制在6.0～11.1mmol/L。

54例患者均行冠狀動脈旁路移植術，移植血管橋數1～5支(平均2.8支)，其中選用內乳動脈橋49例，同期行二尖瓣置換4例。

結果

52例圍手術期血糖控制滿意。術后并發癥包括：心律失常及呼吸道感染各2例，心力衰竭、酮癥酸中毒、低血糖、胸骨骨髓炎、切口感染各1例。1例患者術后死于嚴重心律失常，其余患者恢復良好。

圍手術期處理

冠心病的治療方法包括藥物治療、介入治療、手術治療等［1~3］。圍手術期嚴格控制血糖，能改善冠心病合并高血糖患者冠狀動脈旁路移植術的預后。圍手術期還需根據病情選用硝酸酯類、強心劑、利尿劑、ACEI類、β阻滯劑、血小板抑制劑、降血脂類等藥物進行治療。

術前準備：常規接受口服葡萄糖耐量(OGTT)檢測，并應高度關注負荷后高血糖的臨床意義。了解糖尿病控制的情況、心血管病變程度、有無糖尿病相關并發癥以及有無其他疾病并存等。注意尋找感染灶，尤其是一些隱性感染。接受口服降糖藥物或長效胰島素治療患者，改用普通胰島素以便調整胰島素用量。一般因空腹血糖和尿糖程度而異，血糖≥16.7mmol/L，尿糖（+++）～（++++），術前皮下注射胰島素18～24U/日；血糖＜16.7mmol/L，尿糖在（+++）以下者，胰島素用量為8～16U/日。對老年患者，術前不應長期禁食，術日晨測血糖，并用胰島素全日量的1/2皮下注射，上午手術者可靜滴葡萄糖或木糖醇代替早餐。急診患者強調短時間內常規檢查血糖、尿糖和酮體。若病人尿糖陽性，血糖≥8.25mmol/L，應給予相應處理。對并發酸中毒者最好待糾正后再手術，但當等待手術有生命危險時，則應在手術過程中處理酮癥酸中毒。

術中處理：術中常規應用普通胰島素，可采用靜脈滴注、皮下注射或用微量泵靜脈輸入。對1型糖尿病病人，將普通胰島素和5%葡萄糖溶液分別靜滴，即生理鹽水500ml加入普通胰島素50U（胰島素濃度為1U/10ml），開始胰島素以1U/小時滴注，同時5%葡萄糖溶液以100ml/小時的速度滴注。術中每2～3小時測定1次血糖，使血糖水平維持在6.0～11.1mmol/L，可選擇平衡液及膠體液補充術中需要的液體。對2型糖尿病病人，可將胰島素10U加入5%葡萄糖溶液1000ml靜滴或采用普通胰島素和葡萄糖分別靜滴法。若術后血糖≥11.2mmol/L，應另給予胰島素6～10U皮下注射，并在以后的滴注液中將普通胰島素增至16U。若出現持續性高血糖或血糖水平升高，則重復上述方法，且在以后的滴注液中將胰島素增至20U。術中可根據情況選用木糖醇注射液。對術前高血糖控制得很好的病人，手術中主要危險是可能誘發低血糖，特別是禁食較長的老年人。同時還應避免術中因麻醉和手術創傷或輸糖過多而導致的血糖增高。本組術前高血糖者術中血糖控制較好，3例患者術前血糖及尿糖正常，術中血糖高達14.8～25.3mmol/L，及時應用胰島素治療，無糖尿病相關并發癥發生。

術后處理：術后禁食期間需靜脈補充葡萄糖150～200g/日或用木糖醇注射液，同時要用胰島素控制血糖。否則，術后易并發感染、切口裂開和糖尿病本身的一些并發癥。術后以生理鹽水500ml加胰島素50U單獨靜滴，同時要注意補充液體及營養，防止水電解質和酸堿平衡失調。葡萄糖-胰島素-鉀(GIK)作為代謝調節劑用于高血糖患者圍手術期，取得了滿意的效果。術后每2～4小時測定血糖1次，靜脈泵入胰島素時，則須每1～2小時測1次血糖，恢復進食后監測三餐前后血糖。根據血糖調整胰島素速度，控制血糖在6.0～11.1mmol/L。2型病人在恢復正常進食后可給予口服降血糖藥物，少數病人需永久使用胰島素，使血糖維持在理想范圍。術前高血糖和術后早期血糖控制不理想，是糖尿病患者術后發生感染的主要危險因素。

應注意正確處理糖尿病患者的特殊并發癥，如低血糖、酮癥酸中毒、非酮癥性高滲狀態。

參考文獻

1Bales AC.Medical management of chronic ischemic heart disease：selecting specific drug therapies，modifying risk factors.PostgradMed，2004，115(2):39-46.

2趙慧強，賈國良，郭文怡，等.212例雷帕霉素洗脫支架置入的臨床應用分析.臨床心血管病雜志，2005，21(12):721-723.

3吳洪斌，宋云虎，胡盛壽.左心室收縮功能低下冠心病病人冠狀動脈旁路移植術的中遠期效果.中華胸心血管外科雜志，2005，21(3):139-141.