三聯(lián)法治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂療效分析

我科自1999年12月至今共收治72例患者，采用三聯(lián)，均取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：患者72例均為住院病例，其中男44例，女28例，年齡18~76歲，平均42歲，病程2~24年，平均9.2年。脫出長度4~19cm。II度34例，III度38例。臨床表現(xiàn)：所有患者均有大便后或活動后直腸全層外翻脫出肛門外，需手法復(fù)位，肛門墜脹、潮濕、下腹脹痛、少數(shù)病例出現(xiàn)腹部鈍痛、尿頻等癥狀，嵌頓時疼痛加劇，有黏膜潰瘍時流血，有炎性分泌物。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國內(nèi)將直腸脫垂分3度，I度脫垂：排糞時脫垂長度為3cm，排便后能自行回縮；II度脫垂：排糞時直腸全層脫出，長度4~8cm，必須用手壓復(fù)位；Ⅲ度脫垂：排糞時肛管、直腸、和部分乙狀結(jié)腸脫出，長度8cm以上，較難復(fù)位。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2天每晚以0.9%生理鹽水清潔灌腸，如有嵌頓或繼發(fā)感染、黏膜水腫、糜爛或潰瘍者，用1:5000PP液沖洗干凈后，再用手法將脫出腸段緩慢送回肛內(nèi)，同時口服甲硝唑。術(shù)前頭晚口服20%甘露醇250ml并飲水1000ml或灌腸排便，術(shù)前8h禁飲食并排凈大小便。患者取截石位，充分暴露會陰部，常規(guī)消毒鋪巾后，做局麻。

直腸黏膜排列固定術(shù)：讓患者用力做排便運動，使直腸脫垂暴露于肛門外，根據(jù)直腸脫垂脫出的長度和脫出的粗細(xì)不同，確定直腸黏膜結(jié)扎處的多少和結(jié)扎的部位。根據(jù)脫出的粗細(xì)，確定和脫出長度相垂直的每個橫面(同一平面)直腸黏膜結(jié)扎處的多少，約3~5處。根據(jù)脫出的長度，確定直腸黏膜結(jié)扎的圈數(shù)(多少個橫面)，每個橫面間隔1~2cm，從直腸脫出的最遠(yuǎn)端的橫面開始做直腸黏膜結(jié)扎，逐步向肛門緣靠近。兩個相鄰的橫面結(jié)扎部位要相互錯位，如上一個橫面結(jié)扎部位是肛門截面位的3、7、11點處，下一個橫面的結(jié)扎部位應(yīng)為肛門截面位的5、9、1點處。直腸黏膜結(jié)扎的方法:用中彎血管鉗沿直腸壁縱行垂直夾住直腸黏膜，約1~2cm，注意不要鉗夾住直腸肌層，再用圓針、7號絲線在血管鉗夾下的直腸黏膜正中貫穿1針，做“8”字形縫扎。結(jié)扎點上方注射1：1消痔靈至黏膜變白。(使其術(shù)后壞死、脫落、直腸黏膜短縮)。再行消毒后把脫出腸管送回肛內(nèi)。

消痔靈注射：術(shù)者左手食指插入肛內(nèi)，再次消毒肛門周圍皮膚，右手持9號腰麻穿刺針，在距肛門后正中1.5cm處進針，針頭與腸腔成30°角，向上斜刺穿過外括約肌及內(nèi)括約肌外側(cè)后，改與內(nèi)括約肌平行，當(dāng)穿過肛提肌后達骨盆直腸窩，針斜面應(yīng)向外側(cè)，肛內(nèi)手指感到與刺針僅有薄膜之隔，觸及明顯繼續(xù)上行，其高度大于脫垂的長度，用力注藥（1：1消痔靈）充斥直腸周圍間隙，使肛內(nèi)食指有沖擊感和隆起感，再邊退針邊注藥。同法注射前方、左側(cè)和右側(cè)，最后使腸壁上形成四條柱狀注射區(qū)，共注射藥量約40~50ml。注射時最好不穿透黏膜，也不要注入肌肉內(nèi)，應(yīng)全部注入直腸周圍間隙內(nèi)。

肛門環(huán)縮術(shù)：于前后肛緣外1.5~2cm處，各作一0.5cm長的縱行小切口，用血管鉗圍繞內(nèi)括約肌外側(cè)壁鈍性分離，作一環(huán)形隧道，將10號絲線從后側(cè)切口通過肛門左側(cè)括約肌外緣的皮下組織，至前方切口穿出，同法將10號絲線從前側(cè)切口沿肛門右側(cè)括約肌外緣的皮下組織穿至后側(cè)切口，將食指放入肛門內(nèi)，逐漸拉緊絲線兩端，使肛門縮小至緊貼食指為度，在后側(cè)切口處緊線結(jié)扎，將10號絲線接頭埋入皮下組織，最后用絲線縫合前后切口。

術(shù)后處理：術(shù)畢，肛內(nèi)放置黃紗條引流，敷料覆蓋，丁字帶加壓包扎固定。絕對臥床休息，控制排便4~6天。補液并應(yīng)用抗生素，禁食不禁水2天，后改半流質(zhì)飲食到普食。防止大便干燥，可服潤腸通便藥，如仍不排便，嵌塞時用開塞露或甘油50ml灌腸排便，每次便后用1∶5000PP液坐浴，常規(guī)換藥。術(shù)后第7天拆除皮膚縫線。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時直腸不脫出肛門外，無直腸黏膜脫垂；②好轉(zhuǎn)：大便時仍有直腸黏膜脫出，脫出程度輕，無直腸全層脫垂；③無效：與

治療前無明顯變化。

結(jié) 果

本組72例患者進行遠(yuǎn)期隨訪3~7年，獲得隨訪的63例（87.5%）II度34例，III度29例，全部患者均無直腸肛門狹窄、結(jié)腸功能紊亂、排便功能障礙。其中痊愈56例（88.9%），好轉(zhuǎn)5例（7.9%），無效2例（3.1%）。

討 論

直腸脫垂直腸脫垂多發(fā)生于兒童及老年人。成人發(fā)病率約占肛腸疾病的0.4%~2.104%。

本病的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部（經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)、直腸前折疊術(shù)、直腸前切除術(shù)）；經(jīng)會陰手術(shù)（經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)、經(jīng)會陰直腸黏膜剝除肌層折疊術(shù)、肛管緊縮術(shù)）；全盆腔補片修補術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。相比之下，三聯(lián)法基本上不破壞組織解剖結(jié)構(gòu)，不影響結(jié)直腸功能，因而無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，明顯減輕患者痛苦，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，縮短了患者住院時間。

術(shù)中及術(shù)后應(yīng)該注意的幾個問題:①因直腸周圍間隙較多，所以操作時一定要保持無菌觀念，防止造成醫(yī)源性感染。②經(jīng)直腸黏膜下注射時操作要準(zhǔn)確，勿使注射位置過淺，否則易造成黏膜壞死、也勿注射到肌層。③不可在一處過多地注藥，每次注藥時都要回吸，防止將藥注入血管。④術(shù)后要根據(jù)情況控制排便3~5天。期間要補足液體，預(yù)防感染，逐步恢復(fù)飲食。

參考文獻

1 胡伯虎， 大腸肛門病治療學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2001，37~395