大骨節病致尺神經腕部卡壓的診治

關鍵詞 大骨節病 尺神經 卡壓

大骨節病足一種慢性地方性變形性關節病，以關節粗人，活動障礙和肢體短小為臨床特點又叫矮人病、算盤珠病等，國際醫學界稱本病為Kaschin-Beck病，分布于我圈的東北、兩北等地的山谷潮濕寒冷地區，主要發生大骨骼生長吐盛期中的兒童和青年，大骨節病繼發腕關節病變所導致的腕管綜合征并不少見，但國內外文章報道不多，1998~2004年我科收治9例14側大骨節病合并尺神經經腕部受爪病人，行腕尺管切開減壓，神經周圍異常組織切除及神經外膜松解后取得良好的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組9例，男6例，女3例。年齡35~54歲，平均年齡44．5歲，均生活在東北地區，其中15例雙側發病，男4例，女1例。4例單側發病，男右側1例；女左側3例。癥狀：9例患者均生活在東北林區或礦區，均述兒童或青年時期釘過小明原因和不同程度的腕關節疼痛、不靈活和疲乏感病史同時30天3個月內有手部尺側一個半于指麻小疼痛，7例主訴于部精細動作不靈活、握力減退。

體征：9例均有肘關節、腕關節、于指關節顯著增粗手尺側一指伴刺痛減退6例，第1骨間側肌萎縮伴小魚際肌萎縮(+~+++)8例，無萎縮1例。腕部尺側Tinnel征9例均陽性，腕關節X線示；1例T骺端先期鈣化帶癇損、骨小梁結構紊亂，骨骺關節面和腕骨、指骨遠端骨性關節面的模糊陷硬化和毛糙不整。5例和骺核與干骺端明顯接近，發生骨骺局限性過早融。3例骨骺完全融合，掌指骨明顯短縮，骨端增粗變形、關節問隙變窄、骨密度增加、關節面凹凸不平、關邊緣骨質增生。術前肌電圖檢測結果提示尺神經傳導速度簡慢，潛伏期延長。

手術治療：本組9例患者在明確診斷后均性手術治療。方法：手術應在滿意的臂從麻醉和充氣止血帶下進行，切口應離開人魚際肌紋八側6．7mm，即正好在正中神經和大神經支配區的分界線上。向近端“Z”形延長切口經過腕部，在腕部近側尺側腕屈肌下找到尺神經后，向遠端分離，切開腕掌側韌帶，即打開了Guyon管。本組9例14側Guyon管短尺神經組織，均有神經外膜增厚、局部出現壓痕等形態學上的改變，Guyon管明顯變淺、變窄、神經經路上骨質凹凸不平、滑囊旱結節樣增生，其中2例繼發出現腱鞘囊腫，充分松解尺神經，切除神經周圍的異常纖維素帶、增生的滑膜以及繼發的腱鞘囊腫、鑿除增生的骨贅，然后分別確定尺神經的深支和淺支，并予以神經外膜的松解。同時局部直視下強的松龍局部封閉。止血后閉創。

術后治療：術后激素應用3~7天，長期神經營養藥物及物理治療。同時給以功能訓練，術后

1周內，鼓勵幫助病人于指關節輕度活動，2周后逐漸增強，減輕術后黏連，促進肌肉恢復。

結 果

本組術后經2年以上隨訪。經隨訪2年以上，其原有的手掌尺側、小指兩側及環指尺側半感覺障礙均消失，5例萎縮的內在肌較前豐滿：3例內在肌停止萎縮：1例內在肌繼續萎縮，二期探查見：仍有部分卡壓，再次松解。

討 論

大骨節病致繼發腕部病理變化：骨發育障礙及變形。首先侵犯骨端軟骨，以骨骺的破壞最明顯，然后緊及關節軟骨，受累骺板彎曲、厚薄不均均，軟骨細胞層次排列為齊，骨化紊亂或停頓，骺板軟骨變性區軟骨細胞消失，由于骺板軟骨被破壞，使骨的縱向生長受阻，骨骺早期融合，長骨過早停止生長，因而患骨縮短，關節軟骨也有類似病變，軟骨面變粗糙，并可形成潰瘍。

Guyon管的解剖特點：Guyon管是位于小魚際區的近端，豌豆骨和鉤骨鉤之間的一個狹窄間隙。它有一個入口和一個出口。在近端的三角形入口，邊界組成是；上方為腕掌側韌帶，下方為為腕橫韌帶的延續纖維，內側為尺側屈腕肌肌腱和豌豆骨。在管內，管壁的底部在撓側是由腕橫韌帶組成，在尺側由豆鉤韌帶和豆掌側韌帶絹成；管壁的頂部是由腕橫韌帶延續部、掌腱膜等組成。管的外側壁則由被覆右腕橫帶的鉤骨鉤和聯系張端及盤膜于小魚際盤膜之間組織組成。在遠端的出口處，可有從鉤骨鉤的頂部發出的腱弓樣結構向內側和近側跨行至豌豆骨，并加入到小魚際肌的腱件起點中。

大骨節病易致尺神經腕部受壓的分析：由Guyon管的解剖結構可以發現，非大骨節病的人群，尺神經在通過Guyon管時在其上方處在腱在其下方是豆骨韌帶，極易被卡壓，產生臨床上常見的腕尺管綜合征。

大骨節病可致尺、撓遠端腕關節增生和囊性變，關節邊緣骨質增生、骨敖形成，以及人骨節病導致滑膜增生、其他纖維組織異常增厚、繼發出現腱鞘囊腫都使Guyon管的容積變小。

大骨關病致肘管綜合征診斷和鑒別：①好發人群：應大骨節病急性期主要發生于骨旺盛期的獐和青年而腕管綜合征為繼發改變，因此本病所致肘管綜合征發病年齡均在中年以上。②癥狀：病人普有逐漸加重的關節疼痛疲乏和功能障礙的病史，現有尺神經受壓的明確表現。③體征：病人身材多矮小。四肢和手指短縮，腕關節粗大多不能完全伸直，常有攣縮及敢屈曲外翻畸形，關節活動障礙。腕管綜合征發病多為雙側發病，且伴有骨間肌萎縮。④X線示骨端增粗，關節面不平，關節邊緣骨質增生，關節間隙邊窄，骨密度增加。⑤術中探測尺神經多為長端病。本病與普通腕管綜合征鑒別主要在于普、本病與普通腕管綜合征鑒別主要在于普通脈管綜合征無明顯的地域特點，多為單側發端病，腕關節多無改變，即使有改變也一般都有明確外傷史，X線可給診斷提重要依據術中探測尺神經多局限受壓，很少有長段均受壓。同時，肘部也存在骨關節的改變，可出現腕部、肘部尺神經的雙重受壓，需用肌電圖檢測觀察尺神經在腕、肘部為潛伏期是否延長，以進一步明確診斷。

治療時機及部分愈后效果不良分析：大骨節病引起骨關節變形及神經周同組織異常改變所激發的。神經的病理變化和腕管綜合征是相同的。

參考文獻

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陳德松，曹光富，周圍神經卡壓性疾病.上海:上海醫科大學出版社，1999