血清心肌肌鈣蛋白Ｉ的檢測(cè)在川崎病（ＫＤ）中的臨床價(jià)值

關(guān)鍵詞 心肌肌鈣蛋白I 川崎病 心肌損傷

資料與方法

研究對(duì)象：實(shí)驗(yàn)組（KD組）為2000年2月~2006年8月收治的川崎病患兒30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用日本川崎病研究委員會(huì)第4次修訂標(biāo)準(zhǔn)，其中男19例，女11例，發(fā)病年齡1~6歲，入院時(shí)病程2~6天，所有患兒既往均無(wú)心臟病史。對(duì)照組34例，為門診體檢的健康兒童，男20例，女14例，年齡1~6歲，排除外傷及心臟、肝臟、肌肉組織病變者。

研究方法：KD組治療前及對(duì)照組分別檢測(cè)血清cTn I、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT);KD組確診后全部給予IVIG靜脈注射，方法為：總量2mg/kg，一次輸注，于治療后2周檢測(cè)cTn I，于治療后4周復(fù)查心臟二維超聲心動(dòng)檢測(cè)冠脈內(nèi)徑。實(shí)驗(yàn)組（KD組）及對(duì)照組均常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖、胸部正位片、心臟二維超聲心動(dòng)。

檢測(cè)方法：血清cTn I測(cè)定：患兒于清晨空腹采靜脈血2ml，分離血清后使用美國(guó)貝克曼公司的Access免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，試劑由美國(guó)貝克曼公司提供。心肌酶譜測(cè)定：采用日本日立公司生產(chǎn)的7170型生化全自動(dòng)分析儀測(cè)定，試劑由日立公司提供。心臟二維超聲心動(dòng)用美國(guó)產(chǎn)HP300型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查儀檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示采用t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和所占百分比表示采用X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

KD組治療前血清cTn I、CK-MB濃度明顯高于對(duì)照組水平（P﹤0.001），KD組治療前血清CK、LDH、GOT濃度與對(duì)照組無(wú)顯著性差別（P﹥0.05）（見表1）。

KD組cTnI、CK-MB陽(yáng)性與陰性病例的癥狀與體征無(wú)明顯差異，對(duì)兩種方法進(jìn)行X²檢驗(yàn)結(jié)果顯示cTn I、CK-MB在診斷KD患兒急性期心肌損傷有顯著差異(P﹤0.05)，cTn I優(yōu)于CK-MB（見表2）。

12例心電圖異常患兒cTn I及CK-MB陽(yáng)性率分別為77.8％(7/9)、44.4％(4/9)，3例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患兒cTn I、CK-MB陽(yáng)性率分別為100％(3/3)、66.6％(2/3)，cTn I的敏感性及特異性均明顯高于CK-MB。

KD組治療前后cTnI的濃度差異有顯著性（P﹤0.01）（見表3）。

超聲心動(dòng)檢查結(jié)果與cTn I水平的關(guān)系3例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患兒治療后cTn I仍居高(0.38±0.14ug/L)，明顯高于無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者，其中2例輕度冠脈擴(kuò)張，1例中度冠脈擴(kuò)張，對(duì)這3例患兒隨訪3個(gè)月后，輕度冠脈擴(kuò)張者血清cTn I及冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，中度冠脈擴(kuò)張者血清cTn I及冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑尚未完全恢復(fù)正常。

討 論

KD至今病因不明，目前認(rèn)為常規(guī)抗原或超抗原介導(dǎo)的免疫功能紊亂是其基本病理改變，尸檢發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)血管炎，以冠狀動(dòng)脈最多見，還可表現(xiàn)心肌炎、心內(nèi)膜炎、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損害等。早期大劑量IVIG治療可防止心臟并發(fā)癥，但因該藥價(jià)格昂貴及尚未預(yù)見的不良反應(yīng)，不可能對(duì)所有可疑病例都使用IVIG，因此早期診斷KD及有無(wú)心肌細(xì)胞損害非常重要，許多學(xué)者一直在尋找和探索診斷急性期心肌損傷特異性好、靈敏度高的指標(biāo)。目前公認(rèn)的傳統(tǒng)的早期心肌損傷的生化標(biāo)志物為CK-MB，但由于CK-MB 在心肌外組織也有表達(dá)，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。本文資料顯示cTn I和CK-MB對(duì)KD患兒心肌損傷均有一定的診斷價(jià)值，而cTnI的特異性及敏感性均明顯高于CK-MB。肌鈣蛋白（tropoin， Tn）是一種分子呈球形的多肽，為橫紋肌結(jié)構(gòu)蛋白，系肌肉收縮系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)蛋白，存在于肌原纖維的細(xì)肌絲中。Tn由Tn C、Tn T、Tn I三個(gè)亞基組成，各由不同的基因編碼，可在不同組織表達(dá)。CTn I僅在心肌被表達(dá)，而且在各年齡發(fā)育階段都相同，因而具有高度的組織特異性。心肌細(xì)胞膜在完整的情況下cTn I不能通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，當(dāng)心肌細(xì)胞膜受到損傷時(shí)cTn I通過(guò)破損的細(xì)胞膜彌散入細(xì)胞間質(zhì)，隨之進(jìn)入血液。有研究表明由于cTn I分子量比CK-MB小，當(dāng)心肌損傷時(shí)更易從心肌細(xì)胞中彌散釋出，測(cè)出時(shí)間早于CK-MB故而具有更高的敏感性。可見cTn I是有著很好的特異性和敏感性的理想的心肌損傷血清學(xué)標(biāo)志物，可用于KD患者急性期心肌損傷的診斷。

自20世紀(jì)80 年代在應(yīng)用IVIG治療KD以來(lái)，IVIG的良好療效已為國(guó)際公認(rèn)，但其機(jī)制尚不完全清楚。研究發(fā)現(xiàn)，KD患兒在急性期Th1/Th2功能狀態(tài)失衡，Th2細(xì)胞呈過(guò)度活化狀態(tài)，從而產(chǎn)生過(guò)多的炎癥性細(xì)胞因子，導(dǎo)致全身循環(huán)中的免疫效應(yīng)，引起全身小血管炎癥性損傷。大劑量的IVIG能調(diào)節(jié)Th1/Th2功能狀態(tài)，使Th2過(guò)度活化狀態(tài)下調(diào)，并迅速恢復(fù)平衡狀態(tài)，這可能是IVIG快速控制臨床癥狀的免疫機(jī)制。目前國(guó)際上推薦的IVIG治療KD的用法是2g/kg一次給予，2003年日本厚生省已制定上述方法為固定治療方法。本文資料也采用此方法。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，cTn I在KD急性期明顯增高，但經(jīng)靜脈滴注大劑量IVIG治療后，cTn I降至正常。本文資料顯示KD組IVIG治療前后cTn I的濃度差異有顯著性（P﹤0.01），與文獻(xiàn)報(bào)告一致。治療后大部分心肌損傷明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重冠脈病變，其中3例治療后cTn I仍高者，最終發(fā)生冠脈擴(kuò)張，因此我們認(rèn)為cTn I可作為IVIG治療效果的觀察指標(biāo)。

總之，血清Ctn I對(duì)KD急性期心肌損傷的早期診斷是一項(xiàng)極具價(jià)值的生化指標(biāo)，可以指導(dǎo)臨床早期使用IVIG，以減少心血管并發(fā)癥，并可作為IVIG療效觀察指標(biāo)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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