缺血性腦卒中急性期腦血管造影陰性患者的處置及預后

關鍵詞 缺血性腦卒中 腦血管造影陰性 動脈溶栓

缺血性腦卒中是由于腦動脈血管內血栓形成、栓塞或血液動力學的改變，造成相應供血區域腦組織缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血壞死，但并非在缺血性腦卒中急性期行全腦血管造影均可見陽性發現。我院從2004年2月~2007年4月，共進行95例缺血性腦卒中急性期的全腦血管造影，其中腦血管造影陰性（指無明顯腦動脈血管狹窄、閉塞，而且血液動力學正常）患者21例。現將結果報告如下。

資料與方法

一般資料：2004年2月~2007年4月，共進行95例缺血性腦卒中急性期的腦動脈血管內溶栓治療，入選病例均符合《中國腦血管病防治指南》溶栓標準，且除外因低血壓、休克等引起的血液動力學變化所導致的腦梗死。其中腦血管造影陰性患者21例，男13例，女8例；年齡22~79歲，平均56.2±9.8歲；有16例有明確高血壓病史，其中有5例合并糖尿病；余5例有3例有糖尿病。臨床表現特點是患者神志均較為清醒、有明確局灶神經功能受損體征。

血管造影和治療程序：接診醫生進行簡捷的病史詢問、內科、神經科查體（應行詳盡的神經科查體，做出神經系統疾病定位診斷）及頭CT檢查后（1例行MRI彌散成像），符合入選病例，完善術前實驗室檢查，常規經股動脈穿刺插管行腦血管造影，對于腦血管造影陰性的患者，采集圖像的時間應足夠長，應包括動脈期、毛細血管期及靜脈期，以便觀察造影劑對腦組織的染色情況；然后根據臨床判斷腦缺血區域，在相應供血動脈內灌注尿激酶50~100萬U（或r-TPA20~30 mg），灌注時間30分鐘。術后根據病人情況復查頭CT，對于臨床表現完全正常或明顯好轉（指肌力恢復3級以上、意識狀態由昏睡轉為清醒、共濟失調改善及失語恢復）的患者，可于術后1周復查頭CT。

結 果

本組患者在腦血管造影動脈期及靜脈期均未見異常，毛細血管期腦組織的染色情況亦無明顯異常；1例起病后1小時行MRI彌散成像檢查，在基底節區可見缺血灶。灌注治療后24小時內臨床表現完全正常或明顯好轉13例（61.9%），另有2例1周內明顯好轉，總有效率71.43%；術后1周復查頭CT，其中有4例（26.67%）可見與發病時局灶神經功能受損相關的責任病灶。本組共6例患者（28.57%）臨床表現無任何改善，術后24小時復查頭CT，在穿支動脈供血區域可見低密度影，根據臨床表現可判斷為局灶神經功能受損責任病灶。

討 論

選擇開通閉塞之腦血管，重新恢復缺血腦組織血流是缺血性腦卒中最積極的治療措施。對于血管造影陽性的患者，可以對明確閉塞之腦血管進行有針對性的治療，而且已經有相當多的經驗，如應用MRI灌注及彌散成像和CT灌注掃描及血流達峰時間判斷缺血半暗帶的存在以確定溶栓治療窗、術中溶栓劑的使用、導絲的機械搗碎作用、支架輔助血管成型術等。而血管造影陰性結果的患者如何進行治療，仍是一個在缺血性腦卒中治療過程中需要深入研究的問題。

缺血性腦卒中急性期腦血管造影陰性的發生：在我們95例患者中，腦血管造影未見明顯異常21例，占22.11%。由于臨床表現的確切存在，且有部分病例復查頭CT的陽性結果，故臨床診斷無誤，頭CT顯示的缺血區域分布在穿支動脈供血區。在缺血性腦卒中急性期，腦血管造影未見明顯異常，其原因一與腦血管的解剖特點有關。腦的動脈系統包括主干、皮層支及穿支動脈血管，由于穿支動脈血管細，且數量不確切，導致雖有一或數支穿支動脈閉塞，但血管造影并不能確定，這在復查頭CT的結果中得到證實；其二可能是受血管造影機分辨率的限制。腦血管造影陰性已有一些報道，但出現比例不盡相同，從15%~30%不等，提示在目前的腦血管解剖知識及DSA血管造影機條件下，在缺血性腦卒中急性期腦血管造影陰性的發生是經常存在的，雖然目前報道不多 。結合MRI灌注及彌散成像或CT灌注掃描進行研究可能會有幫助，可以預先判斷是否為穿支動脈閉塞。

臨床治療結果：根據臨床判斷進行溶栓劑灌注治療后24小時內臨床表現完全正常或明顯好轉13例，另有2例1周內明顯好轉（總有效率71.43%）；故由神經科醫師進行全面詳細查體，做出正確臨床診斷，在相應血管內用溶栓藥治療確有意義，可明顯改善預后。其余6例，應用同樣的治療，臨床表現無任何改善，2天后復查頭CT，在穿支動脈供血區域可見低密度影，故可確定這部分腦血管造影未見明顯異常的病例為穿支動脈閉塞，這部分患者的比例近30%，臨床表現無任何改觀，需要研究改善治療方法。對于前一部分患者，雖然臨床表現完全正常或明顯好轉，但在術后1周復查頭CT，仍有4人可見與發病時局灶神經功能受損相關的責任病灶出現，其臨床表現的改善可能與溶栓劑的灌注治療無關，之后有較快的恢復可能與病灶小及應用腦保護等治療有關。

總之，在缺血性腦卒中急性期做全腦血管造影檢查，陰性的發生是經常存在的，其發生原因多數為穿支動脈閉塞。根據臨床判斷腦缺血區域，在相應供血動脈內灌注溶栓劑可以取得較好的療效（總有效率71.43%）。還有部分患者（近30%），臨床表現無任何改觀，目前尚無比較好的治療方法，可能寄托于康復治療。

參考文獻

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