新型超聲造影劑ＳｏｎｏＶｕｅ在肝腫瘤鑒別診斷中的應用

資料與方法

研究對象：2004年4月~2005年6月在我院住院及門診就診的肝實質性占位性病變患者188例。其中女76例，男112例，年齡16~73歲，平均44.5歲。共選取188個病灶，病灶徑線范圍2.0~18cm，平均4cm。對于多發病灶的患者，選取最大、最清晰的病灶作為重點觀察對象。

病理類型包括：108個原發性肝癌（肝細胞性肝癌100例，膽管細胞癌5例，肝淋巴瘤1例，肝血管肉瘤1例，小細胞肝癌1例）；15例轉移性肝癌（原發腫瘤包括肺癌3例，多發骨髓瘤1例；胰頭癌1例，腎癌1 例，惡性纖維組織細胞瘤1例，惡性黑色素瘤1例，直腸癌2例，結腸癌2例，腹膜后平滑肌肉瘤1例，乳腺癌2例）；43例血管瘤；2例肝局灶性結節增生；1例肝腺瘤；2例炎性假瘤；3例炎性病變；1例肝結核；7例肝硬化結節與6例不均脂肪肝。135例經手術或穿刺病理確診，53例為增強CT、磁共振等臨床資料證實。

儀器：采用百勝Technos DU8彩色多普勒超聲儀及實時諧波成像技術（CnTI），探頭型號CA431，頻率2.5~5.0MHz。Bracco公司超聲造影劑SonoVue，劑量為5ml干粉劑。采用快速團注法，推注速度為3~5秒將造影劑全部推入。

造影方法：常規二維超聲掃查肝臟，記錄腫瘤部位、大小、回聲、血流等，然后啟動CnTI，進入造影狀態。超聲造影分為3個時相：①動脈相，注射造影劑后至門脈開始顯像的時間（0~40秒）； ②門脈相，門脈開始顯像至肝內回聲普遍增強的時間（40~120秒）。③延遲

期，注射造影劑120秒以后。造影結束后，由3名有經驗的醫生共同分析錄象資料。

結 果

108例原發性肝癌中，100例表現為動脈早期腫瘤血管整體快速增強，到峰值時多呈不均勻增強（表現為分枝狀、網絡狀或環行的強回聲血管影像分布，紊亂不規則，包饒或覆蓋腫瘤區域），增強后在動脈期或門脈期內開始消退，相對于肝實質呈低回聲改變，即呈現“快進快出”的特點。3例4.5cm以下的肝癌，表現為動脈期增強，在實質期造影劑呈緩慢廓清，腫瘤與肝實質呈同等回聲而不易顯示，表現為“快進慢出”。4例位置較深在同時合并肝硬化的腫瘤，造影增強效果不佳，未見動脈期強化，僅在門脈期可見弱強化，實質期回聲略低于肝臟。1例18cm的大肝癌無早期增強，在門脈相和實質相為等回聲改變，表現為慢進慢出，病理為分化較好的血管肉瘤。

轉移性肝癌，3例肺癌中，1例肺腺癌：周邊部動脈期強化，后內部彌漫弱強化。2例小細胞肺癌：動脈期呈完全顯著增強，門脈后期快速減低，即“快進快出”。 1例胰頭癌及1例腎癌：門脈期弱強化，實質期減退早于肝臟回聲，即“慢進快出”。1例骨髓瘤、1例惡性纖維組織細胞瘤、1例惡性黑色素瘤、2例直腸癌、2例結腸癌，1例腹膜后平滑肌肉瘤及1例乳腺浸潤性導管癌：造影后均表現為動脈期強化，門脈期減低，即“快進快出”的增強模式。1例炎性乳癌：33s后呈環狀強化，在門脈期繼續向中心強化，其后緩慢消退，類似血管瘤表現。

43例血管瘤：35例表現為“填充式增強”-肝血管瘤的特征性增強方式，即動脈期無強化，門靜脈期造影劑緩慢向中間填充，呈現不均勻的環狀、結節狀、棉絮狀強化。8例為不典型的增強模式，2例直徑10cm的大血管瘤：于動脈期18s及22s開始增強，呈彌漫不均勻條狀弱強化，中間多處區域始終未見增強，造影劑消退較慢，呈現“快進慢出”的表現。3例直徑在5~7.5cm大小的肝血管瘤，雖然總體增強模式為“慢進慢出”，但瘤體增強的方式不同，不表現為“填充式增強”，而是整個瘤體于門脈期彌漫不均弱強化，中間大多處區域未見造影劑充填。3例直徑在3cm以下的小血管瘤，表現為動脈早期全部增強，但增強方式仍呈周圍向心性增強，可在10~20秒內快速向心性充填整個病灶，此后迅速減低，實質期為清晰缺損，表現為“快進快出”。

2例肝局灶性結節增生，均為動脈期快速增強，門脈期和實質期仍保持增強狀態。

1例肝腺瘤，動脈期增強，門脈期弱強化，造影劑表現為“快進快出”。

2例炎性假瘤，1例45s門脈期開始增強，呈彌漫不均弱強化，消退緩慢。另一例在實時超聲造影的所有時相均未見增強。

3例炎性病變，1例為動脈期增強，門脈早期減低，表現為典型的“快進快出”。1例動脈期為斑片狀輕度增強，實質期為略低于肝實質的模糊缺損。1例無變化。

1例肝結核，表現為動脈期增強，門脈期開始減低，即“快進快出。

7例肝硬化結節和6例不均脂肪肝，在所有的觀察相中未見與周邊肝實質不同的增強與減低。

討 論

隨著新型超聲造影劑SonoVue在我國被批準用于臨床，為我們展示了一個全新的視野，提供了更加豐富的診斷信心。

本研究采用低機械指數實時造影技術可以在不爆破微泡的情況下，獲得純微泡信號而無組織來源的信號，臨床上可實時評價造影劑微泡的大血管和微血管內的動態分布情況。

其中，本組43例血管瘤，超聲造影后各時相均有不同程度的增強，大多數為典型的血管瘤周邊增強的表現。少數血管瘤可有動脈期強化，消退可快可慢，說明血管瘤可以是動脈供血或雙重供血。另外，部分大血管瘤在超聲造影時腫瘤中央多處區域始終無造影劑信號，當血管瘤內發生纖維化或玻璃樣變、血栓形成時，部分區域內可無造影劑充填。值得說明的是對于表現為“快進快出”型的血管瘤，需要與動脈期增強的肝細胞性肝癌和富血供的轉移性肝癌相鑒別，仔細觀察可以發現血管瘤主要以周邊向內填充增強的模式為特異，而惡性腫瘤在實質期一般呈低回聲改變。

本研究利用新型超聲造影劑SonoVue和實時超聲造影成像技術，可連續動態評價肝腫瘤的血流狀態，實時顯示動脈相、門脈相和實質相，保留了超聲的最大優點，較常規的彩色和能量多普勒超聲可更敏感的顯示肝腫瘤特異的血供方式而有助于肝腫瘤的鑒別診斷。