加強社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對肺結核病的重視

結核病在全球流行，嚴重危害人類的健康，成為全球重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。我國是全球22個結核病高負擔國家之一，2004年WHO估計，我國每年新發(fā)結核病例133萬，占全球發(fā)病例的15%，位居世界第2位^[1]。筆者認為目前我國結核高發(fā)與社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院醫(yī)生對結核病的重視程度密切相關。

我科從2005年開始對門診及療區(qū)明確診斷的肺結核病人開始網絡直報，登記及歸口管理。2005年網絡直報肺結核病人65例，2006年71例，2007年1~8月份共報81例，肺結核發(fā)病率逐年增加。在這些網絡直報的肺結核人數中，據我們掌握的情況看真實的發(fā)病人數明顯大于網絡直報人數。第4次全國結核病流行病學調查結果顯示，綜合醫(yī)院中已被確診的肺結核患者的登記率僅為15.5%^[2]。所以我科這2年零8個月所直報的肺結核人數遠遠不夠真實數據。

在登記的病人中追問病史50%以上首診在社區(qū)醫(yī)院或診所等基層醫(yī)院就醫(yī)，明確診斷前就診次數平均4.7次，65.7%的病人有典型的結核中毒癥狀，在那往往沒有得到基層醫(yī)院醫(yī)生的重視和警覺，未予以更進一步的相關檢查以明確診斷，更談不上網絡直報及歸口管理。病人初診得不到及時診斷和規(guī)范化的治療，以至病人多次復診和誤診并接受非規(guī)范的治療，筆者認為這個因素已成為目前我國結核病高居不下的一個主要原因，有必要呼吁衛(wèi)生行政管理部門及基層醫(yī)院醫(yī)生予以高度重視。

2002年在第4次全國結核病流行病學抽樣調查結果表明，調查已確診的患者中僅有12%在結核防治體系內治療管理，因可疑肺結核癥狀就診患者中初診到該體系就診者僅為4.3%^[3]。2005年衛(wèi)生部公布4個省、市（自治區(qū)）進行的結核病控制社會調查結果表明，90%以上的肺結核可疑癥狀者首次就診單位為村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院、縣醫(yī)院或中醫(yī)院等綜合醫(yī)療機構，約20%--30%患者就診延遲，30%的患者就診前就醫(yī)超過5次，其中大多數患者接受了不合理的治療^[3]。這些數據與我科登記病人就醫(yī)情況相符。

目前在我國綜合醫(yī)院內“因癥就醫(yī)”是發(fā)現肺結核的主要方式，是實現肺結核規(guī)范治療和管理的主要環(huán)節(jié)。流行病學調查結果顯示，涂片結核分枝桿菌陽性患者中通過“因癥就診”發(fā)現的占94.3%，而這些患者中由各級、各類綜合醫(yī)院發(fā)現確診的高達98%，而由結核病防治專業(yè)機構發(fā)現的只占2%。因此，各級綜合醫(yī)院處于肺結核防治工作的第一線，這是綜合醫(yī)院在發(fā)現肺結核方面的最大優(yōu)勢^[2]。而社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院醫(yī)生更是處于結核病防治工作的最前沿。

因此，筆者認為加強社區(qū)醫(yī)院和診所等基層醫(yī)院醫(yī)生有關結核病防治知識的學習和重視已成為目前我國結核防治工作中的當務之急。目前，在全國省、市、自治區(qū)正在進行的社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓大綱中缺乏有關結核病防治的知識，應迅速提高社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院醫(yī)生在診療活動中對肺結核病的重視程度，使他們盡快掌握肺結核的診斷標準，掌握正規(guī)的網絡直報及病人的歸口管理和規(guī)范化治療，使我國結核病高居不下的情況得以控制。

筆者認為應從以下幾個方面入手，提高社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院醫(yī)生在結核病防治中的作用。

加強管理：加強衛(wèi)生行政主管部門和結核防治體系對社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院的制約機制，加強法制教育，把肺結核的發(fā)現、疫情報告和轉診提高到執(zhí)行法規(guī)和公共衛(wèi)生的高度認識，在目前，各省、市、自治區(qū)開展的社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓計劃中，加入結核病的防治知識，把結核病的預防和控制知識作為內科醫(yī)生及全科醫(yī)生的繼續(xù)教育必備項目，各級衛(wèi)生主管部門對社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院要定期檢查，對結核病的誤診、漏報或收治肺結核病人等情況予以行政干預，不斷提高他們預防和控制結核病人的意識和診治水平。各醫(yī)院應建立結核病歸口管理組織機構，制定嚴格的工作流程和考核措施，把這項工作列入醫(yī)院的醫(yī)療質量考評項目之一，每年進行總結，獎優(yōu)罰劣。另外，可以向社區(qū)醫(yī)生發(fā)放肺患者報告病例補助，以鼓勵他們推薦疑似肺結核患者，提高肺結核的發(fā)現率。

提高社區(qū)醫(yī)生結核病的防治知識：首先，社區(qū)及基層醫(yī)院醫(yī)生要掌握中華醫(yī)學會結核病分會的制定的肺結核診斷治療指南， 肺結核的臨床表現； 肺結核的影像診斷； 肺結核的病原學診斷； 肺結核的治療； 肺結核的治療管理。特別是這一項中的歸口管理，按我國法規(guī)要求，各級衛(wèi)生單位發(fā)現肺結核患者或疑似肺結核患者時，應及時向各地疾病預防控制機構網絡直報，并將患者轉至結核病防治機構進一步統(tǒng)一檢查，督導化療及管理。

同時，加強社區(qū)醫(yī)生對具有抗結核作用抗生素的管理，尤其對利福平和氟喹諾酮類藥物的嚴格控制，盡量縮小其使用范圍，從而加大對主要抗結核藥物的保護力度，特別是不規(guī)范亂用藥，避免患者因不合理用藥而增加產生耐多藥結核病（MDR-TB）的可能性，特別是有的社區(qū)醫(yī)生任意組合抗結核藥物，任意制定療程，甚至單用抗結核藥，這樣不但導致獲得性MDR-TB的產生，返過來又加劇了初治耐多藥的產生，造成惡性循環(huán)，成為導致獲得性MDR-TB的產生的首要人為因素。

增強社區(qū)醫(yī)生對結核病的防范意識：我們應當充分認識到控制結核病的重要性和緊迫性，要對人民的健康負責，對歷史和未來負責，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生結核病防治第一線的作用。因為，往往首診的結核病人到社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生處就診，對有結核中毒癥狀、體征及X線疑似肺結核時予以高度重視，要把好第一道關，及時準確診斷、網絡直報、轉診、接受正規(guī)治療，減少多次到綜合醫(yī)院復診的次數，以減少疾病的傳播機會和不正規(guī)治療和濫用抗生素的情況。

總之，目前我國結核病疫情和控制現狀要有所改觀，我們面臨的是一個系統(tǒng)工程。對于社區(qū)醫(yī)生來講要把好結核病防治的第一道關，掌握結核病的診斷標準，正確的完成肺結核病人在傳染病信息網上網絡直報，對明確診斷和疑似病人轉至結核病防治機構和專科醫(yī)院歸口管理，杜絕不規(guī)范的結核病人化療和濫用抗生素，在各級醫(yī)務人員的共同努力之下，不遠的將來我國的結核病一定能夠得到控制。

參考文獻

1 王隆德.中國結核病控制現狀及展望，中華結核和呼吸雜志，2006，29（8）：505

2 何權瀛.綜合醫(yī)院應重視肺結核患者的早期診斷和轉診.中華結核和呼吸雜志，2007，30（6）：405~406

3 王黎霞，岳淑敏，錢元福，等.肺結核病人的社會經濟學調查.中國防癆雜志，2002，24：130~133