部分性脾栓塞術（ＰＳＥ）栓塞范圍選擇對治療脾功能亢進療效評價

資料與方法

臨床和影像學資料完整的脾功能亢進患者36例，男21例，女15例，年齡37~64歲，均為肝硬化合并門靜脈高壓引起的繼發性脾亢。依據脾臟腫大分級方法，輕度脾大者4例，中度脾大者26例，重度脾大者6例，對36例患者均行脾動脈部分栓塞術，并于術后定期隨訪1年。

技術方法：采用Seldinger技術穿刺股動脈后，插管至脾動脈主干行脾動脈造影，根據栓前1mm左右的脾動脈分支數目（PA）及預計栓塞程度（Ee）初步估計所需明膠海綿顆粒數目。超選擇插管至脾動脈主干遠端，避開胰背動脈和胃短動脈，將高溫滅菌消毒后的明膠海綿顆粒加入混有抗生素（慶大霉素8萬U）的造影劑中，分次緩慢注入，以期達到栓塞直徑約1mm的外周脾段動脈分支。間斷造影觀察，根據血流速度的變化及外周脾段動脈分支的栓塞情況來控制栓塞范圍，栓塞后行脾動脈造影，根據栓塞前直徑約1mm的脾動脈分支數（PA）及栓塞后殘留的直徑約1mm脾段動脈分支數目（CA）估算栓塞程度。亦可將栓塞后脾段塑形的小動脈分支所支配的脾臟供血區域與初次造影所見動脈分支供血區域相比，來粗略估算栓塞范圍。如栓塞范圍不足，可適量追加明膠海綿顆粒或進一步將少許明膠海綿條緩慢注入以栓塞脾段動脈分支，力求達到預定的栓塞范圍。

觀察分析及處理：①36例患者均于術前及術后1年定期隨訪中檢測白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）變化規律及行彩超、CT檢查了解肝臟、門靜脈、脾靜脈血流情況和脾臟栓塞術后體積的改變。②將36例患者依術中栓塞程度分為兩組：A組20例，栓塞范圍為30%~60%；B組16例，栓塞范圍為60%~80%以上，比較術前及術后兩組間外周血WBC、PLT變化及術后出現相應并發癥情況。

結 果

造影表現:插管至脾動脈主干造影，可見脾動脈主干明顯增粗迂曲，其2~3級動脈分支顯示粗大，顯影顯示脾臟輪廓明顯增大，間接顯影可見粗大的回流脾靜脈影，經行脾段外周小動脈栓塞后，可見3~4級脾動脈血流減緩、部分呈塑形改變。

外周血象WBC、PLT計數變化規律見表。

PSE術前兩組WBC，PLT計數無明顯差異，術后3天~2周內外周血中WBC及PLT值均較術前明顯升高，于術后1周時可達到最高值，以后逐漸下降，于1個月時趨向穩定，術后半年、1年外周WBC，PLT計數無明顯變化，PSE術后外周血WBC，PLT計數升高，均可反映出脾動脈部分栓塞術的療效，有糾正脾亢作用。

不良反應及并發癥：36例患者均于術后出現左上腹疼痛、發熱及食欲不振癥狀，發熱一般在38.5~39.2℃，持續約1周至2周，均于術后給予抗炎、止痛及退熱對癥治療，癥狀均可緩解、消失。其中1例患者于術后1周出現腹水、左胸腔積液，36例患者術后隨訪中經行彩超、CT檢查后出現門靜脈血栓、脾靜脈血栓1例，未發現全并有脾破裂、脾膿腫、異位栓塞等并發癥。

討 論

脾功能亢進造成外周血象減少是因脾臟外周小動脈分支進入脾臟紅髓部分時，過多受脾血竇及脾索內巨噬細胞吞噬作用及增加血小板在脾索內粘附力、流通受阻所致。部分脾栓塞術通過栓塞部分脾動脈分支，使之缺血壞死、機化萎縮、削弱了脾臟對血細胞的破壞及其分泌作用，從而達到糾正外周血象的目的。

行PSE術準確地選擇靶動脈是極其必要的。脾動脈近端栓塞后，通過胃短動脈、胃左動脈、胃網膜動脈形成側支循環，脾實質仍可得到足夠的血液供應，不產生梗死，難以糾正脾亢。而直徑約1mm的外周脾動脈，經級脾段動脈分支之間吻全動脈較少。側支供血不易建立，且栓塞劑均勻分布在外周脾組織，致梗死機化的脾組織所形的纖維外殼緊密地繞在殘留脾組織外周，能有效地限制了脾臟進一步增大。因此把脾段外周小動脈支作為栓塞靶動脈，均勻栓塞脾臟外周是改善外周血象前提因素。

通過36例患者PSE術前、術后外周血象觀察所見，PSE術后3d外周血中WBC，PLT計數明顯升高，持續于術后1~2周后逐漸下降，于1個月后趨向穩定。PSE術后1個月可較好地反映出PSE術的療效，術后3天~2周內WBC急劇升高，主要是由于術后部分脾組織栓塞后梗死的炎癥反應，以及后來隨存在脾竇中的白細胞釋放至外周血中所致。隨著炎癥的反應減輕、消除，有效脾臟組織的減少，脾臟對白細胞的破壞能力下降以及脾臟本身粒細胞抑制因子的減少，致術后1個月WBC計數逐漸趨向平衡。PLT于1周左右急劇上升，主要為滯留于脾竇及粘附于脾索的血小板釋放外周血中及血小板在脾臟破壞減少所致。此外尚與脾臟本身分泌PA.IgG減少，通過免疫機制破壞PLT的作用消弱有關，于1個月后可逐漸趨向平衡。

行部分性脾栓塞術把脾段外周細小動脈支作為栓塞靶動脈，均勻栓塞脾臟外周可有效地糾正脾功能亢進，其中對于輕中度腫大者把脾外周栓塞范圍控制在60%~80%，能夠達到臨床理想效果。對于重度脾臟腫大者，不適宜單次栓塞范圍過大，術后栓塞痛、左胸腔積液并發癥易產生，同時亦可因脾臟灌注血流急劇減少，從而引起脾靜脈血栓形成，針過重度脾大者栓塞時可分次進行栓塞，累計總栓塞范圍不適宜超過80%，這樣才能有效的糾正脾亢，減輕術后不良反應，避免術后并發癥的發生。