顱內動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣的預見性護理

關鍵詞 顱內動脈瘤 蛛網膜下腔出血 血管痙攣護理

2005年10月～2006年10月有14例動脈瘤患者在我科行開顱夾閉術，現將術后預防腦血管痙攣的護理措施報告如下。

資料與方法

一般資料：本組14例，男8例，女6例，年齡40～65歲。前交通動脈瘤5例，大腦中動脈瘤3例，后交通動脈瘤3例，椎動脈瘤2例 ，基底動脈瘤1例。臨床表現多為突發劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，一側肢體活動障礙等。頭部CT提示蛛網膜下腔出血，經數字剪影血管造影（DSA）檢查為顱內動脈瘤。8例急診手術治療，其余均擇期行動脈瘤夾閉術。

治療方法：本組病例在全麻下行顱內動脈瘤夾閉術，術中常規腦池內置管，術后罌粟堿，30mg每8小時肌注1次，同時給予尼莫地平抗血管痙攣。術后第2天開始實施三高療法，即高血壓、高血容量、高血液稀釋度，持續7~10天至無癥狀性腦血管痙攣發生時停止三高療法。或腰椎置管持續引流放出血性腦脊液。

結 果

本組行顱內動脈瘤夾閉術后，有5例發生腦血管痙攣，其中4例恢復較好（可恢復工作，無明顯神經系統功能障礙），1例持續昏迷自動離院，9例未發生腦血管痙攣；8例恢復良好，1例中度致殘（輕度神經系統功能障礙，但生活能自理）。

護 理

心理護理：顱內動脈瘤夾閉術后常有劇烈頭痛，患者緊張甚至煩躁不安，這些均是腦血管痙攣或再出血的誘因。因此護士應該使患者和家屬明白保持情緒的重要性， 保持病室安靜，指導清醒患者自我調節，教會家屬照顧病人，避免在患者面前討論過于悲傷的事件。本組1例患者在家屬探視時出現情緒激動，煩躁、血壓升高，我們立即安排專人看護，安慰患者，耐心做家屬的解釋工作，取得家屬的配合。患者情緒穩定，血壓降至理想狀態。

腰椎置管的護理：腰椎置管的目的是排除血性腦脊液和監控顱內壓。放出血性腦積液，可從病因上減少引起CVS的因素，檢查腦脊液有無波動，通過護理①觀察腦脊液色、質、量，調節引流袋位置的高低來控制引流量。②嚴格無菌操作，避免顱內感染。③避免阻塞導管，防止扭曲并定時擠壓導管。我科一般于術后3～5天拔除。本組2例出現意識障礙，經腰椎置管，引出血性液體后，2例均獲得滿意效果。

三高療法的護理：①血壓調控：動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后血壓調控非常重要。血壓變化可引起腦灌注流量改變，從而誘發CVS，故術后應嚴密觀察和控制血壓變化。本組將收縮壓（SBP）控制在150～170mmHg，平均動脈壓（MAP）在70～100mmHg；既往有高血壓病史的2例，基礎血壓SBP目標降至160~180 mmHg。本組僅在連續2～3次都測得收縮壓高于220 mmHg或平均血壓高于130 mmHg時，才考慮使用溫和的抗高血壓藥。②維持高血容量：術中或術后行鎖骨下靜脈穿刺，深靜脈置管監測CVP。術后第1天每小時測CVP 1次，穩定后改為2小時1次，維持CVP在8～12cmH2O。護理過程中嚴格執行深靜脈置管護理常規。本組1例出現CVP過低，經加快輸液速度，每分鐘100～120滴，輸注代血漿500ml補充血容量，使CVP在30分鐘內達到8 cmH2O以上。③維持高血液稀釋：通過靜脈輸液降低患者紅細胞壓積和血黏度，加速血液循環，改善微循環和阻止供氧。本組使用低分子右旋糖酐500ml靜脈輸入。增加每日輸液量至2500～3500ml，以稀釋血液。每日監測血常規，控制紅細胞比容在27%～33%。準確記錄每日出入量。根據尿量調整輸注量，使24小時出入量達到平衡。

用藥護理：顱內動脈瘤夾閉術后可引起腦血管痙攣，尼莫地平是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，它既能直接擴張腦血管、增加腦血流量，又可作用于神經元細胞，增加其抗缺血、缺氧的能力，加速其正常生理活動的恢復，并且產生保護和促進記憶的作用。因此能有效地預防和治療由于腦血管痙攣所致的缺血性神經損害。本組術后立即給予尼莫地平4~8mg加入靜點，24小時持續給藥，常規給予10～14天。使用中注意事項：①尼莫地平為酒精溶媒，使用前首先詢問患者有無過敏史，過敏體質慎用。尼莫地平對血管刺激較大，在輸注過程中應加強巡視、嚴密觀察血管有無刺激反應，有無疼痛及靜脈炎的發生。②避光保存，輸注時使用專配注射器和避光輸液器。輸液方式選擇持續輸入，以有效恒定的血液濃度，利于發揮藥效。③嚴格執行操作規程，正確調節滴速，觀察血壓及心率變化，輸注過程加強巡視。本組有3例用藥后血壓下降，減少用量后血壓回升。④注意藥物間相互作用，應避免與鈣離子拮抗劑同時使用。

討 論

腦血管痙攣分為兩種，一是腦血管受到機械性刺激所致的暫時性或早發性腦血管痙攣。本組病例4例為早發性腦血管痙攣。二是持續時間較長，目前機制尚未明了的持續性腦血管痙攣。往往一旦發生難以逆轉，對血管擴張劑的反應較差，且往往繼發進一步的缺血性損害。本組病例1例為遲發性腦血管痙攣。臨床預防CVS可從四方面入手：①使用治療CVS特征性解痙劑尼莫地平；②指腦血管的灌注壓，提升血壓、擴容。③改善血液流變學，降低血液黏滯度；④調控吸氧濃度，維持血氧飽和度95%以上，同時不能吸入高濃度的氧，以防止加重腦血管收縮。利用護理手段干預上述四方面中的可控因素，如平均動脈壓、顱內壓、中心靜脈壓、血流速度，使其控制在預設定目標范圍內，可保證腦的有效灌注壓，預防CVS發生。

參考文獻

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